ARCHIVÉ - Bureau de la sécurité des transports du Canada

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Section 2 : Analyse de l'activité de programme

2.1 Cadre de gestion du rendement

Le cadre actuel de gestion du rendement du BST comprend cinq documents. Le plan stratégique quinquennal du BST contient les orientations stratégiques de l'organisation. Le Rapport sur les plans et les priorités énonce à l'intention des parlementaires et des Canadiens et Canadiennes les résultats que l'organisation compte atteindre avec les ressources qui lui sont confiées. Le Plan d'activités précise les priorités de l'organisme ainsi que les principales initiatives et activités à l'appui de ces priorités. Il décrit également les principales priorités des directions et divisions ainsi que la répartition des ressources pour l'année à venir. Le tableau de bord équilibré définit des indicateurs de rendement et permet à la gestion de mesurer et de suivre les progrès réalisés. Ce tableau devra cependant être révisé pour tenir compte des commentaires formulés par le Secrétariat du Conseil du Trésor dans le cadre de son évaluation du BST à l'égard du Cadre de responsabilisation de gestion. Enfin, le Rapport ministériel sur le rendement complète la boucle de la responsabilisation en faisant rapport au Parlement sur les résultats obtenus.

2.2 Engagements dans les plans et priorités

Dans son Rapport sur les plans et les priorités de 2006-2007, le BST visait un seul résultat stratégique au moyen d'une seule activité de programme. Les cinq priorités énumérées dans la section 1.7 du présent document visent à appuyer et rehausser la capacité interne du BST à mener des enquêtes de sécurité et à communiquer des renseignements sur la sécurité.

Pour tirer le meilleur parti possible des ressources et répondre efficacement aux besoins des intervenants, le BST a défini quatre secteurs de service clés correspondant aux quatre modes de transport relevant de son mandat : maritime, par pipeline, ferroviaire et aérien. Cette façon de faire assure une meilleure harmonisation avec l'industrie des transports et son fonctionnement.

Les ressources sont donc affectées et gérées séparément pour chacun de ces secteurs de service clés. Le tableau ci-dessous présente de l'information sur les dépenses prévues et réelles à l'égard des ressources financières et humaines pour les différents secteurs en 2006-2007. On trouve également aux sections 2.7 à 2.10 des renseignements détaillés sur les résultats atteints par chaque secteur de service de notre activité de programme.

Ressources du BST par secteur de service

Ressources financières (en milliers de dollars)
	Dépenses prévues	Dépenses réelles
Transport maritime	7 856	7 904
Transport par pipeline	542	545
Transport ferroviaire	7 113	7 156
Transport aérien	18 683	18 797
Total	34 194	34 402
Ressources humaines (ÉTP)
Transport maritime	51	49
Transport par pipeline	4	4
Transport ferroviaire	49	48
Transport aérien	129	125
Total	234	226

2.3 Mesure du rendement

Le tableau ci-dessous illustre les liens qui existent entre le résultat stratégique du BST, son activité de programme, ses sous-activités de programme et les résultats que les Canadiens et les Canadiennes peuvent escompter de lui ainsi que ses indicateurs actuels de rendement.

Aperçu de l'architecture d'activité de programme du BST et de son cadre de gestion du rendement

Architecture d'activité de programme	Définition	Résultats	Indicateurs
Résultat stratégique	Promouvoir la sécurité des transports de façon à réduire les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens et l'environnement	Sensibilisation accrue aux questions de sécurité et renforcement de la culture de la sécurité de la part des gouvernements, de l'industrie et du public	• Mise en œuvre du Programme de sensibilisation • Disponibilité de l'information sur la sécurité et d'autres renseignements sur la sécurité des transports sur le site Web • Sensibilisation des intervenants et des clients à l'importance du BST et à l'incidence de ses activités • Coûts des projets du Plan d'activités • Documents sur la sécurité publiés • Évaluation des réponses aux recommandations du BST
	Nom	Résultats attendus
Activité de programme	Enquêtes de sécurité	Mise en œuvre opportune, par les intervenants, de mesures de sécurité qui amélioreront la sécurité des transports au Canada	• Coûts des projets du Plan d'activités • Mesures de sécurité prises rapidement
Sous-activités de programme	1. Enquêtes - Transport aérien 2. Enquêtes - Transport maritime 3. Enquêtes - Transport par pipeline et ferroviaire 4. Services professionnels et de communications	Mise en évidence des lacunes de sécurité dans le réseau de transport et communication de ces lacunes aux intervenants et au public	• Nombre d'événements de transport • Nombre d'enquêtes entreprises, en cours et terminées • Durée des enquêtes terminées • Coût net des enquêtes terminées par secteur • Coût net moyen par enquête terminée • Nombre d'enquêtes entreprises et terminées par enquêteur • Nombre de communications de sécurité émises • Nombre de mesures de sécurité prises

À moins d'indication contraire, les données utilisées dans le présent rapport proviennent des systèmes d'information du BST.

En 2006, le BST a subi une première évaluation à l'égard du Cadre de responsabilisation de gestion (CRG). Les observations formulées par le portefeuille du Conseil du Trésor ont révélé que le Ministère gagnerait à améliorer son architecture d'activité de programme (AAP) en revoyant son résultat stratégique de telle sorte qu'il devienne un résultat plus mesurable et axé davantage sur les responsabilités du BST. Sa nouvelle architecture devrait également lui permettre de faire des liens plus solides entre les résultats attendus et les progrès réalisés par rapport à ces résultats.

Le Ministère donnera suite à ces commentaires en 2007-2008 en vue d'une mise en œuvre au cours de l'exercice financier 2008-2009. Cet exercice l'amènera entre autres à revoir le tableau ci-dessus pour l'aligner à sa nouvelle AAP et y incorporer toute l'information exigée en vertu de la Politique sur la structure de gestion, des ressources et des résultats.

2.4 Rapport sur les événements de transport

En 2006, 1 921 accidents et 1 326 incidents ont été signalés conformément à la réglementation du BST sur la déclaration obligatoire des événements¹. Le nombre d'accidents a diminué de 6 % en 2006 par rapport au nombre d'accidents signalés en 2005 (2 046) et de 1 % par rapport à la moyenne annuelle entre 2001 et 2005 (1 946). Le nombre d'incidents signalés a diminué en 2006 (1 326) par rapport à 2005 (1 371) et la moyenne annuelle entre 2001 et 2005 (1 414). Il y a eu 564 rapports volontaires sur des incidents. Le nombre total de morts est de 168 en 2006, 20 de moins qu'en 2005, et 21 de moins que la moyenne entre 2001 et 2005.

Figure 1.

Événements signalés au BST[D]f1

Le tableau 1 présente des données sur les taux d'accidents par secteur pour l'année en cours ainsi que la moyenne quinquennale. Même si ces taux sont fondés sur des données limitées, il n'en demeure pas moins que ces indicateurs du niveau d'activité constituent un point de référence général sur la sécurité des transports. De façon générale, le Canada a conservé un bon dossier de sécurité en 2006. Le taux d'accidents de 2006, par niveau d'activité pour tous les secteurs, traduisent une tendance à la baisse relativement à la moyenne quinquennale.

Tableau 1 :

Taux d'accidents de transport par secteur en 2006 par rapport à la moyenne des cinq années précédentes (2001-2005)

Accidents	Transport maritime1	Transport par pipeline2	Transport ferroviaire3	Transport aérien4
2006	3,3	0,6	2,4	6,2
2005	3,6	0,4	3,1	6,2
Moyenne quinquennale	3,6	1,2	2,8	7,1
1 Accidents par 1 000 mouvements de navires pour les navires battant pavillon canadien ayant une jauge brute égale ou supérieure à 15 (à l'exclusion des navires à passagers, des traversiers à passagers et des bateaux de pêche) 2 Par exajoule 3 Accidents par million de train-milles en voie principale ou sur des embranchements (à l'exclusion des accidents aux passages à niveau et des accidents survenus à des intrus). Depuis le 1er avril 2005, ce taux inclut les accidents survenus sur le réseau de l'ancien BC Rail. 4 Accidents à des aéronefs immatriculés au Canada par 100 000 heures de vol (à l'exclusion des avions ultra-légers, des planeurs, des ballons et des autogires)

Les accidents et incidents signalés fournissent des indicateurs de rendement quant à la sécurité du réseau, en plus d'aider à concentrer les efforts sur les initiatives et activités qui profitent grandement à la sécurité. Le tableau 2 présente les statistiques sur le nombre d'événements de transport par secteur, comparativement à la moyenne quinquennale. Si l'on tient compte du niveau d'activité dans chaque secteur, le nombre d'accidents en 2006 a continué d'afficher une tendance générale à la baisse dans les secteurs de transport maritime, par pipeline et aérien. On note toutefois encore un nombre d'accidents légèrement plus élevé dans le secteur du transport ferroviaire.

Le nombre d'incidents en 2006 a aussi continué à afficher une tendance à la baisse par rapport à la moyenne quinquennale dans les secteurs maritime, ferroviaire et aérien. Il est toutefois toujours plus élevé que la moyenne dans le secteur des pipelines.

Le nombre de pertes de vie est un autre indicateur du rendement en matière de sécurité du réseau de transport. En 2006, les secteurs de transport maritime et ferroviaire ont affiché une diminution du nombre de pertes de vie par rapport à la moyenne quinquennale alors que celui du secteur aérien l'égalait. Une diminution du nombre d'accidents et de morts devrait avoir une incidence positive sur la confiance du public dans la sécurité du réseau de transport.

Tableau 2 :

Événements de transport par secteur en 2006 par rapport à la moyenne des cinq années précédentes (2001-2005)

	Transport maritime	Transport par pipeline	Transport ferroviaire*	Transport aérien
Accidents
2006	467	8	1 144	262
2005	489	5	1 247	258
Moyenne quinquennale	506	15	1 091	275
Pertes de vie
2006	18	0	95	52
2005	20	0	103	51
Moyenne quinquennale	25	S/O	96	52
Incidents
2006	212	63	226	823
2005	227	79	243	822
Moyenne quinquennale	222	52	283	857
* Depuis le 1er avril 2005, le nombre d'événements comprend ceux du réseau de l'ancien BC Rail.

Malgré la variation du nombre d'accidents et d'incidents signalés chaque année, la tendance au cours des 10 dernières années montre une diminution progressive des taux d'accidents dans tous les secteurs de transport (voir les figures pour chaque secteur aux sections 2.7 à 2.10). Le Canada jouit donc de l'un des réseaux de transport les plus sûrs du monde et continue de tout mettre en œuvre pour l'améliorer. Ces améliorations au chapitre de la sécurité des transports découlent des efforts combinés de nombreux intervenants, notamment les fabricants, les constructeurs, les transporteurs, les équipages, les organismes de réglementation et le BST. Ces résultats font également en sorte que, lors d'un sondage effectué par EKOS Research Associates en février 2007, presque 97,3 % des Canadiens et Canadiennes qui avaient une opinion sur le sujet ont évalué le réseau de transport aérien, ferroviaire et maritime comme étant modérément ou très sûr et sécuritaire.

Comment évaluez-vous la sécurité et la sûreté de chacun des moyens de transport suivants? Nota : Les statistiques sur le transport routier ont été retirées du graphique. Source : EKOS Research Associates Inc., Repenser le gouvernement en 2006, Rapport sur la vague IV, février 2007.

Figure 2.

Niveau de confiance du public dans la sécurité et la sûreté des secteurs de transport aérien, ferroviaire et maritime[D]f2

De plus amples renseignements concernant la sécurité des transports sont disponibles sur le site Web du BST et dans le chapitre 4 du document de Transports Canada intitulé Les transports au Canada 2006 - Rapport annuel.

2.5 Enquêtes et mesures de sécurité

Tous les événements signalés ont été analysés selon la Politique de classification des événements du Bureau dans le but de déterminer lesquels présentaient les meilleures possibilités d'amélioration de la sécurité. L'information a été versée dans la base de données du BST aux fins d'archivage, d'analyse des tendances et de validation des lacunes de sécurité. Le BST a entrepris des enquêtes sur 68 des quelque 4 000 événements qui lui ont été signalés au cours de l'exercice 2006-2007. Pendant cet exercice, 57 enquêtes ont été terminées comparativement à 75 pendant l'exercice précédent². Parmi les 57 enquêtes terminées, 44 % (25) avaient débuté il y a plus de deux ans. Cet arriéré était plus prononcé dans les secteurs maritime et ferroviaire où respectivement 78 % et 67 % des enquêtes terminées avaient débuté il y a plus de deux ans.

Figure 3.

Enquêtes entreprises, en cours et terminées[D]f3

Le nombre d'enquêtes en cours a augmenté à 119 à la fin de l'exercice par rapport à 105 au début. La durée moyenne d'une enquête a augmenté à 573 jours en 2006-2007 au lieu de 464 jours dans l'exercice précédent. Parmi les 119 enquêtes en cours, 16 remontaient à plus de deux ans, 36 remontaient entre un et deux ans et 67 remontaient à moins d'un an. L'arriéré est particulièrement prononcé dans le secteur maritime où 68,8 % des enquêtes en cours remontaient à plus de deux ans.

Bien que, dans l'ensemble, le délai de publication des rapports se soit amélioré quelque peu au cours des dernières années, ce délai a considérablement augmenté en 2006-2007. La diminution du nombre d'enquêtes terminées et l'augmentation de la durée moyenne des enquêtes s'expliquent par une combinaison de facteurs. L'augmentation du nombre d'enquêtes importantes, les efforts concertés pour clore les enquêtes plus anciennes et la pénurie imprévue de personnel et de gestionnaires ont contribué à cette augmentation. Le BST a récemment terminé la dotation d'un certain nombre de postes clés, notamment il a fait l'embauche de personnel pour une courte durée, ce qui devrait lui permettre d'améliorer son rendement. En outre, l'organisme entreprendra un examen complet de ses activités en 2007-2008 afin de s'assurer que les ressources disponibles sont bien réparties pour mener à bien sa mission et ses objectifs.

Tableau 3 :

Productivité du BST par secteur

	Transport maritime		Transport par pipeline		Transport ferroviaire		Transport aérien		Total
	2005- 2006	2006- 2007	2005- 2006	2006- 2007	2005- 2006	2006- 2007	2005- 2006	2006- 2007	2005- 2006	2006- 2007
Enquêtes entreprises	17	8	2	1	9	18	50	41	78	68
Enquêtes terminées	12	8	1	1	9	12	53	36	75	57
Durée moyenne (en jours) des enquêtes	651	801	922	407	519	598	404	516	464	573
Nota : Les résultats peuvent varier considérablement d'une année à l'autre pour diverses raisons, comme le roulement du personnel, la complexité des enquêtes et les enquêtes sur les accidents majeurs.

Dans l'ensemble, le BST a connu beaucoup de succès au chapitre des lacunes de sécurité relevées et de la réduction des risques dans le réseau de transport. Les enquêtes du BST donnent lieu à des rapports dans lesquels il présente les lacunes relevées et formule, s'il y a lieu, des recommandations visant à réduire les risques. L'année dernière, toutes les enquêtes entreprises par le BST ont permis de cerner des lacunes de sécurité ou des facteurs contributifs et d'en faire état. Ces résultats révèlent une application rigoureuse de la Politique de classification des événements du BST qui a été établie pour permettre au BST de déterminer s'il y a lieu d'ouvrir une enquête, ainsi qu'une mise en œuvre rigoureuse de la méthode d'enquête. Cette démarche systématique garantit que les ressources du BST sont investies dans les domaines susceptibles de donner les meilleurs résultats sur le plan de la sécurité.

En 2006-2007, outre les rapports d'enquête, le BST a produit 61 communications de sécurité, soit 6 recommandations, 32 avis de sécurité et 23 lettres d'information (voir le tableau 4 pour la ventilation par secteur).

Tableau 4 :

Communications de sécurité par le BST

Secteur	Recommandations3	Avis de sécurité	Lettres d'information
Transport maritime	0	8	8
Transport par pipeline	0	0	1
Transport ferroviaire	2	8	2
Transport aérien	4	16	12
Total	6	32	23
Nota : Au total, en 2006-2007, le BST a cerné 3 préoccupations liées à la sécurité maritime, 3 préoccupations liées à la sécurité ferroviaire et 6 préoccupations liées à la sécurité aérienne.

De l'information sur la sécurité est également communiquée officieusement aux principaux intervenants tout au long du processus d'enquête, ce qui leur permet de prendre immédiatement des mesures de sécurité, s'il y a lieu. Il arrive souvent que l'industrie et le gouvernement prennent des mesures de sécurité dans le cadre d'une enquête du BST. La portée et l'importance de ces mesures de sécurité varient considérablement. Les exploitants prennent souvent des mesures correctives immédiates après en avoir discuté avec les enquêteurs du BST (par exemple, en ce qui concerne le dégagement des lignes de visibilité à un passage à niveau en élaguant les buissons ou la végétation). Les organismes de réglementation comme Transports Canada et la Federal Aviation Administration des États-Unis émettent régulièrement des directives exigeant des inspections ou le remplacement de composants sur la foi des conclusions préliminaires du BST. Le cas échéant, plutôt que de formuler des recommandations, le BST peut faire état des mesures correctives déjà prises par l'industrie et les organismes gouvernementaux.

En réponse au rapport et aux recommandations du Bureau de la sécurité des transports publiés en février 2006 à la suite de l'incendie non mortel survenu dans la salle des machines du traversier Queen of Surrey exploité par BC Ferries en Colombie-Britannique, Transports Canada s'est engagé aujourd'hui à examiner la réglementation et les normes maritimes internationales relativement aux dispositifs fixes d'extinction des incendies afin de faire en sorte que les futures dispositions législatives respectent les normes internationales ou les dépassent. « La première priorité de Transports Canada touchant les traversiers canadiens est d'élaborer et de maintenir une réglementation visant à assurer le transport sécuritaire des personnes et des biens » a déclaré le ministre des Transports, de l'Infrastructure et des Collectivités. Source : Communiqué de presse no H032/06, 9 mai 2006, Transports Canada

En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, tout ministre fédéral qui prend connaissance d'une recommandation du BST est tenu, dans les 90 jours, d'informer le Bureau par écrit de toute mesure prise ou envisagée pour corriger la situation ou de préciser les raisons motivant l'absence de mesures correctives. Le Bureau examine chaque réponse afin de déterminer à quel point la lacune de sécurité a été corrigée. Lorsqu'une recommandation suscite des réponses à la fois au Canada et à l'étranger, l'évaluation du Bureau se fonde principalement sur la réponse canadienne. On peut trouver sur le site Web du BST l'évaluation des réponses de l'industrie et des organismes gouvernementaux aux recommandations que l'organisation a formulées depuis le 1^er janvier 2005.

Tableau 5 :

Évaluation par le Bureau des réponses aux recommandations

Réponses reçues au cours de l'exercice 2006-2007	Attention entièrement satisfaisante accordée à la lacune	Intention satisfaisante de corriger la lacune	Attention en partie satisfaisante accordée à la lacune	Attention non satisfaisante accordée à la lacune	À évaluer	Total
Transport maritime	1	0	2	0	0	3
Transport par pipeline	0	0	0	0	0	0
Transport ferroviaire	0	0	0	0	2	2
Transport aérien	2	3	2	0	3	10
Total	3	3	4	0	5	15

2.6	Communiquer la sécurité des transports aux Canadiens et au monde des transports

Un des défis premiers de la promotion de la sécurité des transports est de convaincre les nombreux intervenants de l'industrie que le changement est nécessaire pour atténuer les risques. Ceci a amené le BST à adopter diverses méthodes pour véhiculer les résultats tirés des enquêtes. Au cours de la dernière année, le BST a constaté un grand nombre de lacunes de sécurité et véhiculé des messages de sécurité clés au public, à l'industrie et aux organismes de réglementation. Comme par le passé, cette approche s'est avérée efficace et continue d'être appuyée afin d'améliorer l'efficacité. Dans un souci d'améliorer l'application de ses recommandations, le BST a commencé à cibler ses messages de sécurité à l'intention d'un public restreint et plus spécialisé qui a la possibilité d'agir plus directement. Le programme de sensibilisation a été mis sur pied afin d'améliorer la sécurité dans des domaines où des ministères, des représentants élus et des chefs d'entreprise spécifiques ont un rôle important à jouer. À cette fin, le BST a déterminé qu'il se devait de devenir plus actif en ce qui concerne son programme de sensibilisation. Il s'efforce d'accroître le nombre d'occasions de sensibilisation entreprises chaque année par la présidente, les membres du Bureau, les cadres supérieurs et le personnel. Nous prévoyons voir le résultat de ces efforts dans les années à venir à mesure que nous élargissons la portée de nos messages et que la sécurité du réseau de transport au Canada continue de s'améliorer.

Au mois de juin 2006, un nouveau directeur exécutif du BST a été nommé. Un de ses premiers défis a été de rencontrer des représentants de l'industrie des transports et d'autres parties intéressées. Pendant quatre mois, le directeur exécutif a rencontré une variété de compagnies aériennes, d'exploitants ferroviaires, de fabricants, d'associations du domaine des transports, d'administrations aéroportuaires et de médecins légistes. Il a donné un exposé à l'Association des chemins de fer du Canada et assisté à un grand nombre de réunions et conférences relatives à la sécurité.

Le personnel du BST et les membres du Bureau ont aussi participé à diverses conférences et séances d'information techniques pertinentes à la sécurité des transports pour se tenir au courant des percées technologiques et pour donner des présentations sur des problèmes de sécurité qui intéressent particulièrement le public. En plus de ces réunions, le BST a rédigé et distribué des articles techniques et des articles de fond qui ont été publiés dans des revues spécialisées. C'est de cette façon que le BST a saisi les occasions qu'apportent ces tribunes pour partager les leçons tirées de ses enquêtes.

En 2006-2007, le BST a publié 57 rapports d'enquête, ainsi que des rapports statistiques mensuels et annuels, et il a continué de maintenir une approche proactive en matière de diffusion de l'information. Tout au cours du déroulement des enquêtes, les renseignements pertinents sont communiqués immédiatement à l'industrie, aux proches des victimes, aux médias et au public. Les enquêteurs sont incités à entretenir un dialogue avec les principaux intervenants, notamment en communiquant rapidement les problèmes de sécurité cernés lors d'une enquête. Le BST s'efforce de fournir de l'information à jour au public et aux médias. Au cours de l'exercice 2006-2007, 631 personnes se sont abonnées à son site Web pour un grand total de 2 065 abonnés, et le BST a répondu à 749 demandes de renseignements reçues par son site Web et à 643 appels des médias, sans compter les demandes traitées sur les lieux d'un accident ou aux conférences de presse organisées lors de la publication de rapports. Le BST a assisté à 3 événements de sensibilisation, tenu 6 conférences de presse et diffusé 19 communiqués de presse. La Division de la macro-analyse du BST a répondu à 370 demandes de renseignements sur des questions complexes liées à la base de données sur les événements.

Le BST utilise également son site Web pour sensibiliser les gens aux problèmes de sécurité et pour diffuser d'autre information sur la sécurité des transports. Le site Web du BST a enregistré en moyenne plus de 92 930 appels de fichier par jour et 6 409 visites par jour, soit une augmentation de 32 % du nombre de visites par jour comparativement à l'an dernier. Des Canadiens et des gens du monde entier visitent le site. Comme le montre le tableau 6, cet achalandage, qui s'accroît au fil des ans, peut être attribué en partie à la couverture médiatique accordée à certains accidents, aux communiqués de presse émis par le BST, à la facilité d'accès au site et à la grande quantité d'information qu'on y trouve. Bien qu'il soit difficile de mesurer les résultats des activités du BST à ce chapitre, des signes tangibles continuent de pointer vers un certain degré d'efficacité relativement à l'obtention des résultats escomptés. Les intervenants et les médias font usage dans leurs activités des messages de sécurité du BST. Les techniques et méthodes du BST suscitent un intérêt soutenu au Canada et de par le monde.

Tableau 6 :

Nombre de demandes de renseignements reçues par le BST

	2003-2004	2004-2005	2005-2006	2006-2007
Site Web :
• appels de fichier/jour	49 000	51 000	86 700	92 930
• visites/jour	1 860	2 300	4 870	6 409
• demandes de renseignements	1 357	1 289	1 284	749
Appels des médias	424	528	431	643
Demandes de renseignements sur des questions complexes liées à la base de données	632	602	593	370

2.7 Secteur maritime

2.7.1 Statistiques annuelles

En 2006, 467 accidents maritimes ont été signalés au BST, 4 % de moins que les 489 de 2005 et 8 % de moins que la moyenne annuelle de 506 de 2001 à 2005. Le nombre de morts s'est élevé à 18 en 2006, moins que les 20 enregistrés en 2005 et que la moyenne annuelle de 2001 à 2005 (25).

En 2006, les accidents aux navires, qui représentaient 90 % des accidents maritimes, ont baissé à leur plus bas niveau en 30 ans, soit 419 contre 444 en 2005 et 455 en moyenne depuis cinq ans. Près de la moitié des navires en cause dans des accidents aux navires étaient des bateaux de pêche. Le nombre d'accidents de personnes à bord des navires, qui comprend les chutes, les électrocutions et d'autres types de blessures nécessitant une hospitalisation, a été de 48 en 2006, 7 % de plus qu'en 2005 (45), mais 6 % de moins que la moyenne quinquennale (51).

L'activité des navires commerciaux canadiens autres que les bateaux de pêche (à l'exception des navires à passagers et des paquebots de croisière) a augmenté de 1 % par rapport à la moyenne entre 2001 et 2005. Le taux d'accidents a ainsi baissé de 7 %, passant de 3,6 à 3,3 accidents par tranche de 1 000 mouvements. Bien que l'activité des navires commerciaux étrangers autres que les bateaux de pêche soit demeurée relativement inchangée par rapport à la moyenne entre 2001 et 2005, les accidents ont augmenté. Le taux d'accidents correspondant a ainsi augmenté de 11 %, passant de 1,6 à 1,8 accident par tranche de 1 000 mouvements.

En 2006, les accidents aux navires ont fait 12 morts, en baisse par rapport à 2005 (13) et à la moyenne quinquennale (16). Les accidents à bord des navires ont fait 6 morts, 1 de moins qu'en 2005 et 3 de moins que la moyenne quinquennale.

Il y a eu 31 navires perdus en 2006, une hausse par rapport à 2005 (26), mais une baisse par rapport à la moyenne quinquennale (34).

En 2006, 212 incidents maritimes ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration. C'est là 7 % de moins que le total de 227 de 2005 et 5 % de moins que la moyenne quinquennale (222).

Figure 4.

Événements maritimes et nombre de morts[D]f4

Un des indicateurs de la sécurité maritime au Canada est le taux d'accidents pour les navires battant pavillon canadien. Ce taux est passé de 3,7 accidents par tranche de 1 000 mouvements en 2005 à 3,3 en 2006. On ne dénote aucune tendance statistique significative.

Figure 5.

Taux d'accidents aux navires pour les navires battant pavillon canadien[D]f5

2.7.2 Enquêtes

En 2006-2007, on a entrepris 8 enquêtes sur des événements maritimes et on a terminé 8 enquêtes. Ceci représente une diminution (de 12 à 8) du nombre d'enquêtes terminées par rapport à 2005-2006. Cette baisse s'explique toujours par les délais à combler les postes vacants. La durée moyenne des enquêtes terminées est passée à 801 jours, comparativement à 651 à l'exercice précédent et à la moyenne de 797 jours entre 2002-2003 et 2005-2006. Cette situation s'explique par les efforts concertés pour clore les enquêtes plus anciennes. Une liste complète de tous les rapports maritimes publiés en 2006-2007 se trouve à l'annexe A.

Tableau 7 :

Productivité dans le secteur maritime

	2002-2003	2003-2004	2004-2005	2005-2006	2006-2007
Enquêtes entreprises	13	14	16	17	8
Enquêtes terminées	15	18	21	12	8
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées	703	953	881	651	801
Recommandations	5	7	4	6	0
Avis de sécurité	7	6	9	5	8
Lettres d'information	14	11	8	8	8
Nota : Les résultats peuvent varier considérablement d'une année à l'autre pour diverses raisons, comme le roulement du personnel, la complexité des enquêtes et les enquêtes sur les accidents majeurs.

2.7.3 Liens aux ressources utilisées

Le tableau 8 indique les coûts nets des enquêtes maritimes pour les Canadiens et Canadiennes. On note une augmentation des coûts nets par rapport à ceux de l'exercice précédent. Le coût net moyen par enquête terminée a subi une hausse de 62,5 % en raison de différents facteurs dont les coûts liés aux opérations effectuées dans le cadre de l'enquête d'envergure sur le naufrage du traversier Queen of the North au large de Prince Rupert en Colombie-Britannique et le temps supplémentaire effectué pour pallier le manque d'enquêteurs. La durée moyenne des enquêtes terminées a aussi augmenté et le nombre d'enquêtes entreprises et terminées par enquêteur a respectivement diminué de 53 % et de 34 % par rapport à 2005-2006. Ceci est aussi attribuable à l'enquête complexe en cours et à une décision de la gestion de limiter le nombre de nouvelles enquêtes entreprises jusqu'à ce que l'arriéré soit réglé.

Tableau 8 :

Ressources dans le secteur maritime

	2005-2006		2006-2007
	ÉTP	en milliers de dollars	ÉTP	en milliers de dollars
Coûts réels - Direction des enquêtes (Marine)	22,9	2 797	22,9	3 130
Coûts des services internes professionnels et de communication	17,7	1 823	16,1	1 840
Coûts des services intégrés	10,7	1 196	10,3	1 343
Contributions aux régimes d'avantages sociaux des employés		781		782
Services reçus gratuitement		696		808
Coûts nets des enquêtes dans le secteur maritime	51,3	7 294	49,3	7 904
Indicateurs	2005-2006		2006-2007
Nombre d'enquêteurs	20,4		20,6
Coût net moyen par enquête terminée	607 820 $		987 946 $
Enquêtes entreprises par enquêteur	0,83		0,39
Enquêtes terminées par enquêteur	0,59		0,44

2.7.4 Mesures de sécurité prises

Aucune recommandation en matière de sécurité maritime n'a été émise en 2006-2007.

La Direction des enquêtes (Marine) a évalué les réponses à 3 recommandations émises en 2005-2006 (voir les détails à l'annexe B) et réévalué les réponses à 42 recommandations des années précédentes. Avec l'approbation du Bureau, on a fait passer le statut de 9 recommandations d'actif à inactif, laissant donc 33 recommandations avec un statut actif. Les réévaluations du Bureau ont été communiquées aux agents de changement appropriés à titre d'information et pour qu'ils puissent prendre les mesures qui s'imposent.

2.7.4.1 Autres mesures de sécurité prises dans le secteur maritime

La compagnie BC Ferries a mis en œuvre d'autres procédures afin de s'assurer que les officiers de pont et les timoniers se familiarisent avec le nouvel équipement sur le pont. L'avis de sécurité maritime 07/06 du BST sur la familiarisation des équipages avec l'équipement a été envoyé à BC Ferries par suite du naufrage du traversier Queen of the North (événement M06W0052 du BST).

BC Ferries a mis en œuvre une nouvelle procédure visant à établir des listes de passagers afin de s'assurer que les passagers à bord de ses navires se dirigeant vers le nord sont bien inscrits sur les listes de passagers qui sont gardées à terre. L'avis de sécurité maritime 09/06 du BST sur les lignes directrices actuelles pour la création de listes de passagers à bord des traversiers a été envoyé à Transports Canada et une copie a été envoyée à BC Ferries par suite du naufrage du traversier Queen of the North (événement M06W0052 du BST).

Transports Canada a rencontré des représentants de l'industrie et du gouvernement afin de discuter de la mise à jour des procédures actuelles dans le port relativement à la manutention de cargaisons de marchandises dangereuses dans le port de Saguenay (Québec). Une petite explosion est survenue à bord d'un navire qui déchargeait une cargaison de matières explosives (événement M06L0045 du BST). Transports Canada a décidé d'envoyer un inspecteur sur les lieux lorsqu'il serait avisé d'une cargaison de marchandises dangereuses dans le port. En outre, Transports Canada a informé les autorités portuaires en cause de la Suède et de l'Allemagne (endroits où le navire avait été chargé) de l'incident et de la manutention et du chargement de cargaisons au port de chargement. L'avis de sécurité maritime 08/06 du BST sur les méthodes inadéquates de manutention des cargaisons de matières explosives a été envoyé à Transports Canada et au port de Saguenay.

2.8 Secteur des pipelines

2.8.1 Statistiques annuelles

En 2006, 8 accidents de pipeline ont été signalés au BST, une hausse par rapport aux 5 accidents signalés en 2005, mais une baisse par rapport à la moyenne de 2001 à 2005 (15). On estime que les activités liées aux pipelines ont augmenté de 2 % par rapport à l'année précédente. Le dernier accident mortel de pipeline sous compétence fédérale s'est produit en 1988. Le dernier accident entraînant des blessures graves est survenu en 2000.

En 2006, 63 incidents de pipeline ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration, en baisse par rapport à 2005 (79), mais en hausse par rapport à la moyenne quinquennale (52). Parmi ces incidents, 88 % étaient attribuables à des fuites non confinées ou non contrôlées de petites quantités de gaz, de pétrole ou de produits à haute pression de vapeur.

Figure 6.

Événements de pipeline[D]f6

Un indicateur de la sécurité du transport par pipeline au Canada est le taux d'accidents de pipeline. Ce taux a augmenté à 0,6 accident par exajoule en 2006 contre 0,4 en 2005, mais la moyenne entre 2001 et 2005 a diminué à 1,2. La ligne de tendance indique également une nette orientation à la baisse.

Figure 7.

Taux d'accidents de pipeline[D]f7

2.8.2 Enquêtes

En 2006-2007, une enquête a été entreprise sur un accident de pipeline et une enquête a été terminée. L'enquête terminée a duré 407 jours, une baisse considérable par rapport aux 922 jours de 2005-2006 (cette dernière enquête étant très complexe et ayant exigé un niveau d'effort élevé pour recueillir et analyser les données). Des détails concernant le rapport d'enquête de pipeline publié en 2006-2007 se trouvent à l'annexe A.

Tableau 9 :

Productivité dans le secteur des pipelines

	2002-2003	2003-2004	2004-2005	2005-2006	2006-2007
Enquêtes entreprises	2	0	0	2	1
Enquêtes terminées	2	0	2	1	1
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées	410	0	1 081	922	407
Recommandations	0	0	0	0	0
Avis de sécurité	0	0	0	0	0
Lettres d'information	1	0	0	0	1
Nota : Les résultats peuvent varier considérablement d'une année à l'autre pour diverses raisons, comme le roulement du personnel, la complexité des enquêtes et les enquêtes sur les accidents majeurs.

2.8.3 Liens aux ressources utilisées

Le tableau 10 indique le coût net pour les Canadiens et Canadiennes des enquêtes sur les accidents de pipeline. Les coûts nets des enquêtes dans le secteur des pipelines ont légèrement augmenté par rapport à 2005-2006. On a entrepris une enquête cette année et on en a terminé une.

Tableau 10 :

Ressources dans le secteur des pipelines

	2005-2006		2006-2007
	ÉTP	en milliers de dollars	ÉTP	en milliers de dollars
Coûts réels - Direction des enquêtes (Pipeline)	2,0	203	2,0	216
Coûts des services internes professionnels et de communication	1,5	133	1,4	127
Coûts des services intégrés	0,9	87	0,9	93
Contributions aux régimes d'avantages sociaux des employés		57		54
Services reçus gratuitement		51		56
Coûts nets des enquêtes dans le secteur des pipelines	4,4	531	4,3	545
Indicateurs	2005-2006		2006-2007
Nombre d'enquêteurs	1,8		2,0
Coût net moyen par enquête terminée	530 584 $		545 422 $
Enquêtes entreprises par enquêteur	1,11		0,5
Enquêtes terminées par enquêteur	0,56		0,5

2.8.4 Mesures de sécurité prises

Aucune recommandation sur la sécurité des pipelines n'a été formulée au cours de l'exercice 2006-2007.

2.8.4.1 Autres mesures de sécurité prises dans le secteur des pipelines

En réponse à la lettre d'information sur la sécurité des pipelines, l'Office national de l'énergie a envoyé un avis de sécurité à toutes les compagnies relevant de sa réglementation, ainsi qu'à l'Association canadienne de pipelines d'énergie, à l'Association canadienne des producteurs pétroliers et aux organismes de réglementation provinciaux. L'avis de sécurité souligne les problèmes de sécurité relatifs aux blessures que des employés pourraient subir par suite de l'expulsion de racleurs déposés dans les gares de réception de racleurs. En outre, l'avis donne les mesures que les organismes doivent prendre pour régler ce risque.

2.9 Secteur ferroviaire

2.9.1 Statistiques annuelles

En 2006, 1 144 accidents ferroviaires ont été signalés au BST, soit 8 % de moins qu'en 2005 (1 247), mais 5 % de plus que la moyenne annuelle entre 2001 et 2005 (1 091). On estime que l'activité ferroviaire est comparable à celle de 2005 et a augmenté de 4 % par rapport à la moyenne quinquennale. Le taux d'accidents a diminué à 11,9 accidents par million de trains-milles en 2006, contre les 13,0 de 2005 et les 11,9 de la moyenne quinquennale. Les accidents ferroviaires ont fait 95 morts en 2006, en baisse par rapport à 2005 (103) et à la moyenne quinquennale (96).

On a enregistré trois collisions en voie principale en 2006 comparativement à six en 2005 et en moyenne six par année depuis cinq ans. On a enregistré 133 déraillements en voie principale, soit 31 % de moins qu'en 2005 (194) et 10 % de moins que la moyenne quinquennale (148). Le nombre de déraillements hors d'une voie principale a diminué (480) par rapport à 2005 (540), mais a augmenté par rapport à la moyenne quinquennale (422).

Le nombre d'accidents aux passages à niveau a diminué par rapport à 2005, passant de 269 à 248, et par rapport à la moyenne quinquennale (260). Vingt-huit personnes ont perdu la vie par suite d'un accident à un passage à niveau, contre 37 en 2005 et en moyenne 35 par année depuis cinq ans. Les accidents survenus à des intrus ont baissé de 8 % par rapport à 2005, passant de 64 à 59, mais ils sont en hausse de 4 % par rapport à la moyenne quinquennale (57). Avec un total de 94 morts en 2006, les accidents survenus à des intrus continuent de représenter la majorité des morts dans les accidents ferroviaires.

En 2006, on a enregistré 181 accidents mettant en cause des marchandises dangereuses (y compris des accidents aux passages à niveau avec un véhicule routier transportant des marchandises dangereuses), en baisse par rapport à 2005 (214) et à la moyenne quinquennale (215). Trois de ces accidents ont entraîné un déversement.

En 2006, le nombre d'incidents ferroviaires signalés au BST en vertu des exigences de déclaration a baissé à son plus bas niveau en 24 ans (226) contre 243 en 2005 et en moyenne 283 par année depuis cinq ans. Pour la première fois, la plus grande proportion des 226 incidents signalés ont été des mouvements dépassant les limites d'autorisation (101), surpassant les fuites de marchandises dangereuses (86).

Figure 8.

Événements ferroviaires et nombre de morts[D]f8

Un des indicateurs de la sécurité ferroviaire au Canada est le taux d'accidents en voie principale. Ce taux est passé de 3,1 accidents par million de trains-milles en voie principale en 2005 à 2,4 en 2006. Au cours des 10 dernières années, la ligne de tendance à la baisse s'approche d'une signification statistique.

Figure 9.

Taux d'accidents en voie principale[D]f9

2.9.2 Enquêtes

En tout, 18 nouvelles enquêtes sur des événements ferroviaires ont été entreprises en 2006-2007 comparativement à 9 l'année dernière. De plus, 12 enquêtes ont été terminées comparativement à 9 l'année précédente. La durée moyenne des enquêtes terminées a augmenté à 598 jours, comparativement à 519 à l'exercice précédent. Une liste complète de tous les rapports ferroviaires publiés en 2006-2007 se trouve à l'annexe A.

Tableau 11 :

Productivité dans le secteur ferroviaire

	2002-2003	2003-2004	2004-2005	2005-2006	2006-2007
Enquêtes entreprises	18	14	14	9	18
Enquêtes terminées	22	15	25	9	12
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées	755	894	618	519	598
Recommandations	5	4	3	0	2
Avis de sécurité	6	7	6	9	8
Lettres d'information	9	11	10	8	2
Nota : Les résultats peuvent varier considérablement d'une année à l'autre pour diverses raisons, comme le roulement du personnel, la complexité des enquêtes et les enquêtes sur les accidents majeurs.

2.9.3 Liens aux ressources utilisées

Le tableau 12 indique les coûts nets des enquêtes ferroviaires pour les Canadiens et Canadiennes. Comparativement à l'exercice précédent, les coûts nets des enquêtes dans le secteur ferroviaire ont légèrement augmenté. Le coût net moyen par enquête terminée a diminué de 22,4 % par rapport à l'exercice précédent. Le nombre d'enquêtes entreprises par enquêteur a doublé et le nombre d'enquêtes terminées par enquêteur a augmenté de 42 %. Ces écarts sont attribuables au fait qu'un grand nombre d'enquêtes terminées avaient été entreprises au cours des années précédentes.

Tableau 12 :

Ressources dans le secteur ferroviaire

	2005-2006		2006-2007
	ÉTP	en milliers de dollars	ÉTP	en milliers de dollars
Coûts réels - Direction des enquêtes (Rail)	22,7	2 652	22,1	2 834
Coûts des services internes professionnels et de communication	17,5	1 728	15,5	1 666
Coûts des services intégrés	10,6	1 134	13,0	1 216
Contributions aux régimes d'avantages sociaux des employés		741		708
Services reçus gratuitement		660		732
Coûts nets des enquêtes dans le secteur ferroviaire	50,8	6 916	50,6	7 156
Indicateurs	2005-2006		2006-2007
Nombre d'enquêteurs	20,0		18,95
Coût net moyen par enquête terminée	768 444 $		596 345 $
Enquêtes entreprises par enquêteur	0,45		0,95
Enquêtes terminées par enquêteur	0,45		0,64

2.9.4 Mesures de sécurité prises

Deux recommandations en matière de sécurité ferroviaire ont été émises en 2006-2007.

La Direction des enquêtes (Rail) a réévalué les réponses à 118 recommandations des années précédentes. Avec l'approbation du Bureau, on a fait passer le statut de 29 recommandations d'actif à inactif, laissant donc 23 recommandations avec un statut actif. Les réévaluations du Bureau ont été communiquées aux agents de changement appropriés à titre d'information et pour qu'ils puissent prendre les mesures qui s'imposent.

2.9.4.1

Recommandations émises en 2006-2007 dans le secteur ferroviaire

Déraillement en voie principale d'un train exploité par le Chemin de fer Canadien Pacifique à Whitby (Ontario) le 14 janvier 2004 Rapport R04T0008
RECOMMANDATION	R06-01 Que le ministère des Transports, en collaboration avec l'Association des chemins de fer du Canada, mette en place des protocoles et de la formation sur le contrôle de la circulation ferroviaire qui tiennent compte des périodes où la charge de travail est lourde et qui accordent une importance primordiale à la sécurité.
RÉPONSE	Transports Canada est d'accord en principe avec la recommandation et travaillera avec l'industrie dans le contexte de cette recommandation et d'autres initiatives réglementaires connexes.
ÉVALUATION DU BUREAU	Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU	En suspens

Accident mortel de piéton mettant en cause un train exploité par le Canadien National à Brockville (Ontario) le 17 février 2005 Rapport R05T0030
RECOMMANDATION	R06-02 Que le ministère des Transports évalue les risques pour les piétons à tous les passages à niveau de voies principales à voies multiples, rende publique son évaluation et mette en œuvre un programme, en collaboration avec les intervenants, visant à réduire les risques d'accidents de piétons liés à l'approche d'un deuxième train.
RÉPONSE	Transports Canada est en désaccord avec cette recommandation. Il remet en question l'analyse et décrit diverses initiatives prises à un grand nombre d'endroits. Transports Canada doit faire l'équilibre entre une multitude d'intérêts divergents lorsqu'il détermine la façon d'améliorer la sécurité ferroviaire.
ÉVALUATION DU BUREAU	Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU	En suspens

2.9.4.2 Autres mesures de sécurité prises dans le secteur ferroviaire

En réponse à l'avis de sécurité ferroviaire 03/06 (événement R06T0022 du BST), le Canadien National (CN) et le Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) ont accéléré l'inspection et le retrait du service de certains essieux montés qu'on avait décelés comme pouvant avoir une roue lâche.

Après avoir reçu l'avis de sécurité ferroviaire 06/06 (événement R06V0136 du BST), le CN a lancé une campagne éclair visant à faire l'essai des clapets de non-retour des locomotives et les clapets défectueux ont été remplacés. En outre, on a augmenté la fréquence de remplacement obligatoire de ces clapets.

En réponse à deux autres avis de sécurité ferroviaire (07/06 et 08/06) au sujet de l'événement R06V0183 du BST, Transports Canada a émis deux avis en vertu de l'article 31 de la Loi sur la sécurité ferroviaire à la compagnie ferroviaire White Pass & Yukon Route au sujet de 12 problèmes distincts relatifs à l'exploitation et au matériel et exigeant des explications sur la façon dont ces problèmes seront résolus.

Après avoir reçu la lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 02/06, le CFCP a pris des mesures visant à s'assurer que les protocoles de communications en cas d'interventions d'urgence entre la Police provinciale de l'Ontario et la compagnie sont améliorés et que des procédures de formation sont élaborées et communiquées.

En réponse à la lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 03/06 (événement R05C0082 du BST), Transports Canada a indiqué que, dans le cadre de vérifications ultérieures, il mettra l'accent sur l'écartement des glissoirs de traverse danseuse des locomotives et sur l'état du revêtement des traverses danseuses.

Par suite de la lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 04/06 (événement R05C0082 du BST), Transports Canada a indiqué que, dans le cadre d'inspections et de vérifications ultérieures, il mettra l'accent sur l'inspection des butées des traverses danseuses des locomotives.

2.10 Secteur aérien

2.10.1 Statistiques annuelles

On a enregistré 262 accidents à des aéronefs immatriculés au Canada autres que des avions ultra-légers, en hausse de 2 % par rapport à 2005 (258), mais en baisse de 5 % par rapport à la moyenne annuelle entre 2001 et 2005 (275). Le nombre d'heures de vol en 2006 est estimé à 4 161 000 heures, ce qui donne un taux d'accidents de 6,2 accidents par 100 000 heures de vol, le même taux que celui de 2005, mais en baisse par rapport à la moyenne quinquennale (7,1). On a enregistré 31 accidents mortels (qui ont fait 52 morts) à des aéronefs immatriculés au Canada autres que des avions ultra-légers. Ces chiffres sont comparables à ceux de 2005 (34 accidents mortels qui ont fait 51 morts) et à ceux de la moyenne quinquennale (31 accidents mortels qui ont fait 52 morts). Sur ces 31 accidents mortels, 15 sont survenus à des aéronefs commerciaux (6 avions et 9 hélicoptères) et 12 des 16 autres sont survenus à des aéronefs privés.

Le nombre d'accidents d'avion ultra-léger a baissé à 27 en 2006 contre 31 en 2005 et le nombre d'accidents mortels en 2006 (1) a connu une baisse considérable par rapport à 2005 (5).

Le nombre d'aéronefs immatriculés à l'étranger en cause dans des accidents au Canada a baissé par rapport à 2005, passant de 18 à 14. Le nombre d'accidents mortels a diminué à 2 en 2006 par rapport à 6 en 2005.

En 2006, 823 incidents ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration des événements. Ce chiffre est comparable au total de 2005 (822), mais est plus bas de 4 % que la moyenne de 2001 à 2005 (857).

Figure 10.

Événements aéronautiques et nombre de morts[D]f10

Un des indicateurs de la sécurité aérienne au Canada est le taux d'accidents pour les aéronefs immatriculés au Canada. Ce taux est resté le même que celui de 2005 (6,2 accidents par 100 000 heures), mais il est demeuré inférieur à la moyenne quinquennale (7,1). La ligne de tendance indique également une orientation vers la baisse au cours des 10 dernières années.

Figure 11.

Taux d'accidents pour les aéronefs immatriculés au Canada[D]f11

2.10.2 Enquêtes

Un total de 41 enquêtes sur des accidents aéronautiques ont été entreprises en 2006-2007 et 36 enquêtes ont été terminées. Ces chiffres représentent une diminution du nombre d'enquêtes entreprises par rapport à l'année précédente (50) et du nombre d'enquêtes terminées (53). La durée moyenne des enquêtes terminées a augmenté à 516 jours, comparativement à 404 jours à l'exercice précédent, ce qui est dû aux efforts concertés pour clore les enquêtes plus anciennes. Une liste complète de tous les rapports aéronautiques publiés en 2006-2007 se trouve à l'annexe A.

Tableau 13 :

Productivité dans le secteur aérien

	2002-2003	2003-2004	2004-2005	2005-2006	2006-2007
Enquêtes entreprises	56	47	44	50	41
Enquêtes terminées	70	40	67	53	36
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées	494	485	524	404	516
Recommandations	17	0	4	6	4
Avis de sécurité	13	9	9	7	16
Lettres d'information	6	8	6	5	12
Nota : Les résultats peuvent varier considérablement d'une année à l'autre pour diverses raisons, comme le roulement du personnel, la complexité des enquêtes et les enquêtes sur les accidents majeurs.

2.10.3 Liens aux ressources utilisées

Le tableau 14 indique le coût net des enquêtes sur les événements aéronautiques pour les Canadiens. Comparativement à l'exercice précédent, les coûts nets des enquêtes ont légèrement diminué. Le coût net moyen par enquête terminée a cependant augmenté de 39,3 % du fait de l'envergure des enquêtes menées au Canada, et de l'augmentation des coûts associés aux enquêtes menées à l'étranger mettant en cause des exploitants et des produits certifiés au Canada. Le nombre d'enquêtes entreprises et terminées par enquêteur a respectivement diminué de 21,7 % et de 35 %.

Tableau 14 :

Ressources dans le secteur aérien

	2005-2006		2006-2007
	ÉTP	en milliers de dollars	ÉTP	en milliers de dollars
Coûts réels - Direction des enquêtes (Aviation)	56,9	7 617	58,1	7 444
Coûts des services internes professionnels et de communication	43,8	4 963	40,8	4 377
Coûts des services intégrés	26,5	3 258	26,1	3 194
Contributions aux régimes d'avantages sociaux des employés		2 128		1 859
Services reçus gratuitement		1 896		1 922
Coûts nets des enquêtes dans le secteur de l'aviation	127,2	19 861	125,1	18 797
Indicateurs	2005-2006		2006-2007
Nombre d'enquêteurs	51,7		54,0
Coût net moyen par enquête terminée	374 741 $		522 135 $
Enquêtes entreprises par enquêteur	0,97		0,76
Enquêtes terminées par enquêteur	1,03		0,67

2.10.4 Mesures de sécurité prises

En 2006-2007, le BST a émis quatre recommandations en matière de sécurité aérienne. Le Bureau a estimé qu'une des réponses dénotait une intention satisfaisante, et l'évaluation initiale est en suspens pour les trois autres recommandations.

La Direction des enquêtes (Aviation) a évalué les réponses à 6 recommandations émises en 2005-2006 (voir les détails à l'annexe B) et réévalué les réponses à 35 recommandations des années précédentes. Avec l'approbation du Bureau, on a fait passer le statut de 7 recommandations d'actif à inactif. À la fin de l'exercice 2006-2007, on comptait 37 recommandations avec un statut actif. Les réévaluations du Bureau ont été communiquées aux agents de changement appropriés à titre d'information et pour qu'ils puissent prendre les mesures qui s'imposent.

2.10.4.1

Recommandations émises en 2006-2007 dans le secteur aérien

Décollage à puissance réduite et collision avec le relief d'un Boeing 747-244SF exploité par MK Airlines Limited à l'aéroport international de Halifax (Nouvelle-Écosse) le 14 octobre 2004 Rapport A04H0004
RECOMMANDATION	A06-07 Que le ministère des Transports du Canada, en liaison avec l'Organisation de l'aviation civile internationale, la Federal Aviation Administration des États-Unis, l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne et d'autres instances de réglementation, instaure une exigence pour que les avions de la catégorie transport soient tenus d'être équipés d'un système de surveillance des performances de décollage permettant d'alerter rapidement et avec précision les équipages de conduite en cas de performances de décollage insuffisantes.
RÉPONSE	Transports Canada convient que, s'il existait un système de surveillance des performances de décollage capable de fonctionner de la manière prévue, celui-ci aurait pour avantage d'assurer un niveau élevé de sécurité. Par contre, Transports Canada croit qu'avant que les administrations de l'aviation civile n'exigent des aéronefs qu'ils soient équipés d'un système de surveillance des performances de décollage, il faudra qu'un système approuvé existe bel et bien. Or, Transports Canada n'est pas au courant de l'existence d'un système homologué qui réponde actuellement aux objectifs de la présente recommandation. Selon Transports Canada, même s'il est concevable de créer un tel système à l'aide de notre technologie actuelle, le secteur privé et les chercheurs devront déployer des efforts considérables pour établir les critères appropriés de conception, dresser des projets détaillés, fixer le développement du système et entreprendre un nombre important d'essais pour s'assurer d'une fiabilité maximale avant de passer à l'étape suivante. Qui plus est, les critères de conception et les normes devront faire l'objet d'une harmonisation avec les autres administrations de l'aviation civile. Dans sa lettre, Transports Canada dit également qu'il ne peut actuellement exiger que les aéronefs soient équipés d'un système de surveillance des performances au décollage, mais réévaluera la situation dès qu'un produit admissible aura été mis au point.
ÉVALUATION DU BUREAU	Dans sa réponse, Transports Canada dit qu'il ne peut exiger que les aéronefs soient équipés d'un système de surveillance des performances de décollage puisqu'il ne connaît aucun système homologué disponible sur le marché pour l'industrie. Transports Canada note cependant la suggestion du BST que la recherche sur la technologie du système de surveillance des performances de décollage serait utile et précise que dans cette veine il a formé une équipe de projet interdisciplinaire pour se pencher sur la question. Transports Canada décrit les travaux réalisés par l'équipe de projet et donne les détails de son plan d'action qui prévoit la détermination de ce qui reste à faire pour qu'un système de surveillance des performances de décollage admissible à la certification puisse être disponible sur le marché, la conduite d'entretiens avec les membres de l'industrie afin de jauger leur intérêt pour trouver une solution au système de surveillance des performances de décollage, ainsi que la conduite de travaux avec les membres de l'industrie pour la mise en œuvre d'un système admissible à la certification. De plus, Transports Canada invite le BST à faire partie de son équipe de projet de recherche préliminaire.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU	Intention satisfaisante

Rapport sur les incendies après impact faisant suite à des accidents de petit aéronef, Rapport d'enquête sur des problèmes de sécurité Rapport SII A05-01
RECOMMANDATION	A06-08 Que Transports Canada, de concert avec la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers, révise l'analyse des avantages par rapport aux coûts du Notice of Proposed Rule Making (NPRM) 85-7A à l'aide des statistiques canadiennes sur les incendies après impact et des chiffres canadiens actuels de la valeur estimative d'une vie statistique, en tenant compte des dernières avancées technologiques en matière de prévention des incendies après impact.
RÉPONSE	Sous examen
ÉVALUATION DU BUREAU	Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU	En suspens

RECOMMANDATION	A06-09 Qu'afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie et mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers ajoutent dans les normes relatives à la définition de type des nouveaux avions : - des méthodes visant à réduire le risque que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie; - des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie; - des exigences imposant la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie; - des exigences en matière de résistance à l'écrasement du circuit carburant; - des exigences voulant que les réservoirs de carburant soient situés le plus loin possible des parties occupées de l'aéronef et voulant que les conduites de carburant passent à l'extérieur des parties occupées de l'aéronef afin d'augmenter la distance entre les occupants et le carburant; - de meilleures normes relatives aux issues, aux dispositifs de retenue et aux sièges afin d'améliorer les chances de survie et les possibilités d'évacuation des occupants.
RÉPONSE	Sous examen
ÉVALUATION DU BUREAU	Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU	En suspens

RECOMMANDATION	A06-10 Qu'afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers effectuent des évaluations des risques des éléments qui suivent afin de déterminer la faisabilité du montage en rattrapage sur les aéronefs existants : - certains moyens techniques permettant d'éviter que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie; - des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie; - la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie; - certains composants du circuit carburant résistant à l'écrasement capables de confiner le carburant.
RÉPONSE	Sous examen
ÉVALUATION DU BUREAU	Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU	En suspens

2.10.4.2 Autres mesures de sécurité prises dans le secteur aérien

Par suite de la recommandation A04-02 dans le cadre de l'enquête A04H0001, Transports Canada a réévalué les poids standard pour les passagers et les bagages à main et les a rajustés pour tous les aéronefs afin de tenir compte des réalités actuelles. La Federal Aviation Administration (FAA) a publié la consigne de navigabilité 2005-07-01 concernant les avions Cessna 208 et 208B. Cette consigne de navigabilité a vu le jour à la suite de plusieurs accidents et incidents survenus à des Cessna 208 et 208B exploités dans des conditions de givrage, dont cet événement. L'objet de la consigne est de garantir que l'information fournie est suffisante pour permettre au pilote de garder la maîtrise de l'appareil dans des conditions givrantes.

Après avoir reçu l'avis de sécurité aérienne A040058 du BST envoyé dans le cadre de l'enquête A04H0004 du BST, Transports Canada a laissé savoir qu'il élaborait une Circulaire consultative de l'Aviation commerciale et d'affaires sur la nécessité de veiller au contrôle de l'exactitude de la masse du fret et qu'il la diffuserait bientôt. En outre, par suite de l'avis de sécurité A040059 du BST sur l'information erronée dans les données de pente de piste, Transports Canada a envoyé un bulletin urgent de la Sécurité des aérodromes aux aéroports et aux aérodromes enregistrés pour leur rappeler qu'ils doivent vérifier les données publiées.

Pendant une enquête du BST sur un risque de collision (A04Q0089), NAV CANADA a entrepris une réécriture majeure du cours de formation de base sur le vol selon les règles de vol à vue du contrôle de la circulation aérienne donné à son installation de formation et il a mis en œuvre le nouveau programme de ce cours. Les procédures d'urgence sont enseignées dans le cadre d'activités en classe avec instructeur au cours desquelles la phraséologie connexe est utilisée. On enseigne en classe les situations de non-conformité auxquelles un pilote peut être confronté, et on s'y exerce dans le cadre de nombreux exercices sur le simulateur dynamique d'aéroport de 360 degrés pendant toute la durée du cours.

Dans le cadre de l'enquête du BST sur un risque de collision survenu à l'aéroport international de Vancouver, en Colombie-Britannique (A04P0397), le gestionnaire de la tour de l'aéroport international de Vancouver a publié un bulletin pour rappeler aux contrôleurs de se conformer à la directive du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne (MANOPS ATC) spécifiant qu'il faut mentionner le nom de l'intersection ou de la voie de circulation lorsqu'on transmet des instructions d'alignement sur une piste ou des autorisations de décollage à partir d'une intersection. NAV CANADA a proposé une modification à la section RAC 4.2.8 du Manuel d'information aéronautique (AIM) voulant que les pilotes donnent leur position et le numéro de piste lorsqu'ils demandent une autorisation de décollage.

Par suite de l'avis de sécurité A050012 (A05Q0024), Transports Canada a indiqué qu'il étudierait la possibilité d'ajouter l'information concernant le niveau de certification d'une piste au Supplément de vol - Canada, ce qui fournirait plus d'information et de précisions aux pilotes concernant tout changement à la validité de la certification d'une piste donnée.

Par suite de l'enquête A05O0112 et de la vérification subséquente effectuée par Transports Canada, Rapid Aircraft Repair Inc. a engagé un directeur de l'assurance de la qualité et l'a désigné comme étant la personne responsable de la maintenance. La compagnie a modifié son programme d'assurance de la qualité afin d'assurer une surveillance plus étroite de toutes les opérations de maintenance que ce qui était permis avec l'ancien programme; a mis en œuvre un processus de discussions régulières sur le contrôle des procédés; a mis en œuvre un processus de vérification du débattement complet des commandes avant démontage; a mis en œuvre une formation additionnelle en facteurs humains, entraînant une amélioration du signalement des problèmes potentiels; et a commencé à mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité.

Après le début d'une enquête sur le déclenchement d'un vibreur de manche à haute altitude (A05W0109), Bombardier Aérospatiale a publié un message à l'intention de tous les exploitants des versions CRJ705/900 du CL-65, dans lequel il a recommandé de n'effectuer aucun vol à une vitesse inférieure à la vitesse de traînée minimale, telle que définie dans la section des renseignement généraux sur la vitesse du manuel de planification de vol et de conduite de vol en croisière de ce type d'avion. La compagnie Air Canada Jazz a introduit un programme de formation en neuf modules intitulé « High Altitude and High Speed Training » (formation au vol à haute altitude et à grande vitesse) à l'intention des pilotes de CRJ705. Transports Canada a publié la Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires 0247. Cette circulaire fournit des lignes directrices et des recommandations aux exploitants sur la formation aux techniques de sortie de décrochage et sur le contrôle de compétence, dans le but de s'assurer que les équipages de conduite sont en mesure de reconnaître les signes précurseurs d'un décrochage imminent et d'appliquer les mesures de redressement appropriées afin d'éviter un décrochage ou une perte d'altitude de l'avion.

À la suite d'une enquête sur une perte de puissance et collision avec le relief (A05O0125), le fabricant des trousses de construction de l'appareil a diffusé de l'information relative aux dangers liés à l'utilisation de la poignée de manche pour actionner la compensation et les volets dans le site Web d'information technique utilisé par les propriétaires internationaux.

Par suite de l'enquête A05O0147 du BST (collision avec un plan d'eau), le BST a déterminé que le pilote a réussi à se déplacer en place droite après que l'avion a chaviré, mais n'est pas arrivé à évacuer l'avion. Transports Canada a fait une évaluation des risques inhérents à l'évacuation d'un hydravion submergé afin de déterminer l'importance des risques liés à ce type d'évacuation ainsi que les moyens les plus efficaces de réduire ces risques.

Après l'enquête sur la dislocation en vol d'un hélicoptère (A05P0269), la Columbia Helicopters Incorporated a avisé tous les équipages d'hélicoptères Boeing 107 des procédures périodiques visant à vérifier le fonctionnement et le bon état de service des contacts de fin de course de l'actionneur de compensation de régime. Boeing Aerospace Support-Philadelphia a publié le bulletin de service 107-67-1001, demandant que tous les exploitants des hélicoptères de modèle 107 (BV et KV) et des versions dérivées du 107 inspectent et testent le fonctionnement des contacts de fin de course de l'actionneur de compensation longitudinale de pas cyclique. Boeing a recommandé que ce test soit exécuté avant le prochain vol, puis avant chaque vol subséquent jusqu'à nouvel ordre.