Version HTML accessible du formulaire: Formulaire de demande de correction de dossier (Loi sur la protection des renseignements personnels)

Protégé B (une fois rempli)

Formulaire de demande de correction de dossier

Le présent formulaire peut être utilisé pour demander d’apporter une correction à vos renseignements personnels si vous croyez qu’il y a des erreurs ou des omissions. Une preuve documentaire peut être demandée avant que les corrections ne soient faites.

Énoncé de confidentialité

 Les renseignements personnels fournis dans ce formulaire sont recueillis et protégés en vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ils sont conservés et utilisés comme il est décrit dans le fichier de renseignements personnels POU 901 par l’institution à laquelle le présent formulaire est soumis. Toute question concernant la collecte, l’usage ou la divulgation de ces renseignements doit être adressée au coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels de l’institution à laquelle le présent formulaire est soumis. Les renseignements sont utilisés pour traiter et répondre aux demandes officielles faites en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, y compris les demandes de correction, les plaintes, les enquêtes et les contrôles judiciaires subséquents, le cas échéant. L’omission de fournir ces renseignements pourrait entraîner une incapacité de traiter votre demande. Vous avez le droit à l’accès à vos renseignements personnels ainsi que le droit à la correction et à la protection de celles ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignement personnels. Vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada au sujet du traitement de votre demande de renseignements personnels ou de correction.

  • J'accepte l’énoncé de confidentialité ci-dessus

Renseignements personnels

  • Nom de famille :
  • Prénom(s) :
  • Adresse actuelle (numéro, rue, app., ville, province/territoire/état, code postal/code ZIP, pays.) :
  • Téléphone, télécopieur, adresse courriel :

Correspondance

  • Veuillez indiquer votre langue de communication préférée avec l’institution fédérale :
  • Given names:
    • anglais
    • français
  • Veuillez indiquer votre méthode de communication préférée avec l’institution fédérale :
    • adresse courriel
    • téléphone
    • lettre
    • télécopieur

Renseignements sur votre demande de correction

  • Institution gouvernementale à laquelle vous soumettez une demande de correction :
  • Numéro de dossier de votre demande de renseignements personnels traitée antérieurement :
  • Identification des dossiers ou des éléments concernés :
  • Correction(s) demandée(s) :

Attestation (veuillez sélectionner une seule option)

  • Si vous demandez une correction pour une autre personne, vous devrez également fournir leur autorisation écrite ou de la documentation juridique pour démontrer que vous avez le droit de le faire.
    • Je demande une correction des renseignements personnels qui me concernent.
    • Je demande une correction au nom d’une autre personne et je suis autorisé à le faire.
    • Je demande une correction pour une autre personne qui est décédée et je suis autorisé à le faire.
  • Date (aaaa-mm-jj)

Renseignements supplémentaires

N’hésitez pas à joindre à ce formulaire toute information supplémentaire qui pourrait aider l’institution à répondre à votre demande.

TBS/SCT 350-11F (Révisé 07/2022)

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