Version HTML accessible du formulaire: Demande de Remboursement des Cotisations Syndicales

(Lettres moulées)

Partie I - À Remplir par le Ministère Employeur

• À: (Adresse postale du syndicat)
• De: (Adresse postale du ministère)

Demande d’autorisation pour rembourser, par le truchement du bureau payeur, les cotisations syndicales de l’employé(e) suivant(e) pour la période et les motifs indiqués.

• Nom de famille :
• Initiales :
• Code du ministère :
• Bureau payeur :
• Liste de paye :
• NIO :
• Code IUN :
• Classification :
• Lieu géographique :

Période du trop-payé

• De
  • MM :
  • AAAA :
• À
  • MM :
  • AAAA :

Calcul du Montant Remboursé à l’Employé(e)

• Nbre de mois :
• Montant mensuel : $
• Remboursement total : $

Motif du remboursement (document(s) à l’appui à être inclus) :

Représentant du Ministère

• Nom :
• Signature :
• Numéro de téléphone :
• Télécopieur :
• Date
  • AAAA :
  • MM :
  • JJ :

Partie II - À Remplir par l’Agent Négociateur

La demande de remboursement par le truchement du bureau payeur est :

• Approuvée au complet
• Approuvée partiellement (voir la(les) raison(s) ci-dessous)
  • Montant approuvé : $
• Refuser (voir la(les) raison(s) ci-dessous)

Motif(s):

Agent Négociateur Autorisé

• Nom :
• Signature :
• Numéro de téléphone :
• Date
  • AAAA :
  • MM :
  • JJ :

TBS/SCT 340-50 (2003/09)