Version HTML accessible du formulaire: Demande de prestations d'assurance-invalidité - Renseignements médicaux de l'employé et déclaration du médecin traitant No. de police 12500-G (TBS/SCT 330-304)

Pour l’employé

Pour éviter tout délai, vous devez remplir et signer la Partie 1 de ce formulaire et demander à votre médecin de remplir la Partie 2. Veuillez ne pas séparer les Parties 1 et 2. Votre médecin doit faire parvenir ce formulaire dûment rempli à la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie (ci-après appelée l’« Assureur »), à l’adresse indiquée à la dernière page de la présente. Si votre médecin exige des honoraires pour remplir ce formulaire, vous devrez enassumer les frais.

PARTIE 1 : RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOYÉ

Renseignements personnels

• Nom :
• Prénom :
• Nom de jeune fille (pour les résidantes du Québec) :
• Adresse :
• N° de téléphone :
• Ville :
• Province :
• Code postal :
• Date de naissance ( Jour / Mois / Année ) :
• Sexe
  • Homme
  • Femme
• N° de certificat CG- :

Renseignements sur votre maladie ou blessure

1. Veuillez décrire votre maladie ou blessure actuelle et indiquer de quelle façon celle-ci vous empêche de travailler. Veuillez inclure une description des tâches que vous n’êtes plus en mesure d’effectuer en raison de votre maladie ou blessure. (Au besoin, utilisez d’autres feuilles et joignez-les à la présente.)
2. À quelle date sont survenus les symptômes pour la première fois?
   • Jour :
   • Mois :
   • Année :
3. Avez-vous déjà eu des symptômes similaires ou une maladie ou blessure semblable?
   • Non
   • Oui

   Si oui, veuillez expliquer et en indiquer les dates.

4. À quelle date avez-vous consulté un médecin pour la première fois relativement à cette maladie ou blessure?
   • Jour :
   • Mois :
   • Année :
5. À quelle date êtes-vous devenu totalement incapable d’effectuer vos tâches?
   • Jour :
   • Mois :
   • Année :
6. Avez-vous dû modifier vos activités quotidiennes en raison de votre maladie ou blessure?
   • Non
   • Oui

   Si oui, veuillez décrire vos activités avant cette maladie ou blessure et vos activités à l’heure actuelle. (Au besoin, utilisez d’autres feuilles et joignez-les à la présente.)

   Activités avant votre maladie ou blessure :

   Activités à l’heure actuelle :

7. Quel(s) traitement(s) recevez-vous à l’heure actuelle (médicaments, diètes, conseils d’un médecin, physiothérapie, psychothérapie, etc.) ?
8. Avez-vous un permis de conduire valide?
   • Non
   • Oui

   Si vous avez dû restreindre l’utilisation que vous faites de votre véhicule en raison de votre maladie ou blessure, veuillez expliquer dans quelle mesure. Veuillez également indiquer quels moyens de transport vous utilisez lorsque vous sortez (c.-à-d., véhicule personnel, transport en commun, taxi, etc.).

9. Indiquez le nom et l’adresse de tous les médecins consultés relativement à votre maladie ou blessure actuelle.

   Nom du médecin	Adresse	Dates de consultation

Vos antécédents médicaux généraux (Au besoin, utilisez d’autres feuilles et joignez-les à la présente.)

1. Énumérez tous les médecins consultés au cours des cinq dernières années.

   Nom du médecin	Adresse	Nature de la maladie ou de la blessure	Traitement prescrit (médicaments, diètes, etc.)	Date de consultation ou de traitement

2. Veuillez énumérer le nom et l’adresse de tous les centres hospitaliers où vous avez reçu des traitements au cours des cinq dernières années, y compris tout type d’intervention chirurgicale.

   Nature de la maladie ou de la blessure	Date de consultation ou d’hospitalisation	Traitement ou intervention chirurgicale (médicaments, diètes, etc.)	Nom et adresse des centres hospitaliers
   Si, à la suite d’une de ces maladies ou blessures antérieures, on vous a conseillé de modifier vos activités personnelles ou professionnelles, veuillez décrire la nature de ces changements :

Déclaration, autorisation et signature de l’employé

• Je certifie que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et complets.
• J’autorise mon médecin, la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, et toute personne (ou organisation) qui possède des renseignements personnels pertinents me concernant, y compris les professionnels de la santé et les établissements de santé, les agences d’enquête, les assureurs et les personnes offrant des services au nom de la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, d’échanger les renseignements requis à la souscription d’une assurance, à l’administration des demandes de prestations ou au paiement de prestations.
• Je consens à ce qu’une enquête soit menée à mon sujet dans le cadre de cette demande de prestations.
• Je suis d’accord qu’une photocopie de cette autorisation est aussi valable que l’original.

• Signature de l’employé :
• Date :

PARTIE 2 : DÉCLARATION DU MÉDECIN TRAITANT

Antécédents médicaux

Veuillez remplir ce formulaire le plus rapidement possible pour éviter tout délai de paiement des prestations auxquelles l’employé est peut-être admissible. La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie (ci-après appelée l’« Assureur ») utilisera les renseignements fournis dans ce formulaire pour déterminer l’admissibilité de l’employé à des prestations d’assurance-invalidité. En répondant aux questions suivantes de façon précise et détaillée, vous aiderez l’Assureur à prendre une décision juste. L’Assureur peut vous demander des renseignements à jour sur l’état de santé et la condition physique de l’employé pour analyser ses progrès et évaluer son potentiel de retour au travail. Si vous exigez des honoraires pour remplir ce formulaire, l’employé en assumera les frais.

1. À quelle date le patient vous a-t-il consulté pour la première fois relativement à cette maladie ou blessure?
   • Jour :
   • Mois :
   • Année :
2. À quelle date le patient vous a-t-il consulté pour la dernière fois relativement à cette maladie ou blessure?
   • Jour :
   • Mois :
   • Année :
3. Avez-vous recommandé que le patient cesse de travailler?
   • Non
   • Oui

   Si oui, à compter de quelle date?

   • Jour :
   • Mois :
   • Année :
4. À quelle fréquence le patient vous consulte-t-il?
   • Une fois par semaine
   • Toutes les deux semaines
   • Une fois par mois
   • Autre (veuillez préciser)
5. La maladie ou la blessure du patient est-elle attribuable à un accident?
   • Non
   • Oui

   Veuillez donner des détails sur l’accident et en indiquer la date.

6. Décrivez les symptômes pertinents, leur gravité, leur durée et leur incidence sur l’invalidité signalée par le patient (y compris la capacité de travailler du patient).
7. À quelle date sont apparus les premiers symptômes?
   • Jour :
   • Mois :
   • Année :
8. Le patient a-t-il déjà présenté un état semblable ou connexe?
   • Non
   • Oui

   Si oui, veuillez indiquer à quel moment et décrire l’état.

9. L’état est-il attribuable à une blessure ou à une maladie professionnelle?
   • Non
   • Oui
   • Ne sais pas

   Si oui, veuillez expliquer.

10. L’état est-il attribuable ou relié à une grossesse?
    • Non
    • Oui

    Si oui, Indiquez les dates de la période d’alitement.

    Du

    • Jour :
    • Mois :
    • Année :

    au

    • Jour :
    • Mois :
    • Année :
11. Dans quelle mesure le patient doit-il restreindre ou limiter ses activités en raison de son état?
12. Quelle est la situation actuelle du patient?
    • Ambulatoire
    • Confiné à son domicile
    • Utilise une aide à la marche
    • Alité
    • Utilise un fauteuil roulant
    • Confiné à l’hôpital
13. Veuillez indiquer la taille et le poids actuel du patient.
    • Taille :
    • Poids :

Résultats cliniques

Veuillez décrire les résultats cliniques en relation avec la maladie ou la blessure.

Diagnostics

Quels diagnostics ont mené à la demande de prestations d’assurance-invalidité? Veuillez énumérer les diagnostics par ordre d’importance relativement à la maladie ou à la blessure et faites état de leur incidence sur le demandeur. Si le patient est atteint d’un trouble psychologique, utilisez la terminologie en vigueur dans le DSM IV.

Investigations

Quelles interventions et quels examens ont été effectués? Veuillez inclure des copies des radiographies, des électrocardiogrammes, des données d’épreuves de laboratoire et de tout autre document produit à la suite d’une investigation relativement à la maladie ou à la blessure. (Veuillez joindre les notes de consultation disponibles.)

Traitement

1. Le patient a-t-il été ou est-il hospitalisé?
   • Non
   • Oui

   Si oui, indiquez les dates d’hospitalisation :

   Du

   • Jour :
   • Mois :
   • Année :

   au

   • Jour :
   • Mois :
   • Année :
2. Une intervention chirurgicale a-t-elle été effectuée ou est-elle prévue?
   • Non
   • Oui

   Si oui, veuillez préciser.

   Date	Type d’intervention chirurgicale

3. Quels médicaments ont été prescrits au patient? Veuillez indiquer le nom des médicaments, la date de prescription et la posologie ainsi que la date de tout changement de médicaments.
4. Le patient a-t-il fait l’objet de counseling ou de psychothérapie?
   • Non
   • Oui

   Si oui, indiquez la fréquence et la durée des séances.(Veuillez joindre une copie des rapports.)

5. Le patient a-t-il reçu des services de physiothérapie ou de chiropractie?
   • Non
   • Oui

   Si oui, indiquez la fréquence et la durée des séances. (Veuillez joindre une copie des rapports.)

6. Quels autres soins thérapeutiques ont été ou sont administrés?
7. Veuillez décrire le résultat de chaque thérapie administrée à ce jour.
8. Dans quelle mesure le patient a-t-il été fidèle au programme thérapeutique? Veuillez indiquer les facteurs qui peuvent avoir empêché le patient de le respecter.
9. Veuillez indiquer le nom et la spécialité des médecins et des professionnels de la santé consultés, tels que les psychologues, ainsi que les dates de consultation. (Veuillez joindre les notes de consultation disponibles.)

   Nom et adresse	Spécialité	Dates de consultation

État cardiaque (veuillez remplir cette section le cas échéant.)

1. Quelle est la capacité fonctionnelle (selon la classification de l’American Heart Association)? Si la capacité fonctionnelle du patient est de classe 3ou 4, veuillez inclure une copie des résultats de l’épreuve d’effort ou de l’électrocardiogramme.
   • Classe 1 (aucune limitation)
   • Classe 2 (légère limitation)
   • Classe 3 (limitation marquée)
   • Classe 4 (limitation complète)
2. Quelle est la plus récente lecture de la tension artérielle du patient?
3. Date du relevé de la tension artérielle :
   • Jour :
   • Mois :
   • Année :

Renseignements sur la réadaptation professionnelle et le retour au travail

1. Parmi les qualificatifs suivants, lequel décrit le mieux l’état du patient depuis son arrêt de travail?
   • Rétabli
   • Amélioré
   • Inchangé
   • Détérioré
2. Le cas échéant, veuillez décrire les restrictions fonctionnelles (physiques ou psychologiques) du patient.
3. Combien de temps faudra-t-il au patient pour récupérer ses capacités fonctionnelles normales?
   • 1-3 mois
   • 4-6 mois
   • 7-9 mois
   • plus de 9 mois
4. Si une date précise de retour au travail est prévue, veuillez l’indiquer :
   • Jour :
   • Mois :
   • Année :
5. Avez-vous prévu une réévaluation de l’état du patient?
   • Non
   • Oui

   Si oui, indiquez la date.

   • Jour :
   • Mois :
   • Année :
6. À votre avis, ce patient est-il un candidat potentiel à la réadaptation professionnelle ?
   • À l’heure actuelle?
     • Non
     • Oui
   • Plus tard?
     • Non
     • Oui

     Si oui, veuillez expliquer votre réponse :

7. Veuillez décrire tout autre facteur qui pourrait nuire à la capacité de ce patient de retourner au travail.
8. Veuillez commenter sur la volonté du patient à retourner au travail.

Renseignements supplémentaires

1. À votre avis, le patient présente-t-il des restrictions physiques ou mentales qui pourraient l’empêcher de s’occuper de ses affaires financières?
   • Non
   • Oui

   Si oui, donnez des détails sur ces restrictions physiques ou mentales.

2. Aimeriez-vous communiquer ultérieurement avec le directeur médical de l’Assureur?
   • Non
   • Oui
3. Vous serait-il utile de parler avec le spécialiste en matière de réadaptation représentant l’Assureur?
   • Non
   • Oui

Renseignements personnels concernant le médecin

• Nom (en lettres moulées) :
• Adresse :
• Ville :
• Province :
• Code postal :
• Spécialité :
• N° de téléphone :
• N° de télécopieur :

Signature du médecin

• Signature :
• Date :

Pour assurer la confidentialité de ce document, veuillez faire parvenir ce formulaire au bureau des demandes de prestations de la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, dont l’adresse est indiquée ci-dessous :

Bureau de gestion du régime collectif d’assurance-invalidité de Montréal
Régime d’assurance-invalidité du gouvernement fédéral
Case postale 12500 Station CV
Montréal (Québec) H3C 5T6

Les renseignements requis dans ce formulaire sont donnés de façon volontaire. Les renseignements sont recueillis par l’Assureur à des fins d’administration et d’évaluation des demandes de prestations en vertu du Régime d’assurance-invalidité. L’Assureur doit obtenir ces renseignements pour prendre une décision à l’égard de cette demande de prestations. Un formulaire non rempli peut entraîner le rejet de votre demande de prestations d’assurance-invalidité. Tous les renseignements fournis sont strictement confidentiels et ne seront utilisés que par l’Assureur dans le cadre du Régime d’assurance-invalidité.

TBS/SCT 330-304F (2001-06-04)