| Titulaire | En vigueur le | Référence | |||
| Ministère | Direction | Lieu | |||
| Fondé de pouvoir | |||||
| Signature du titulaire | Titre du poste | ||||
| Authentifiée par | Titre du poste | ||||
| [Image de marque du gouvernement du Canada] Spécimen de signature |
Périmé le | ||||
| GC 136 (88/09) 7540-21-905-6369 (WORD 2000-05-19) |
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