Secrétariat du Conseil du Trésor du Canada
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Régime de soins dentaires (RSD)- Fonction publique du Canada
Introduction
Le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSD), instauré en 1987, s'adresse aux fonctionnaires fédéraux ainsi qu'aux employés d'un certain nombre d'employeurs distincts. Le coût du régime est entièrement assumé par l'employeur.
La présente brochure décrit la protection offerte par le RSD. Elle contient des renseignements généraux sur les conditions de participation, les prestations de même que les niveaux et les limites de remboursement, ainsi que sur le règlement des frais remboursables. Pour plus de précisions, veuillez vous adresser à votre spécialiste en matière de rémunération.
Par ailleurs, les modalités du RSD sont décrites dans le règlement du Régime de soins dentaires. En cas de divergence entre les renseignements fournis dans la présente brochure, qui ne sont donnés qu'à titre indicatif, et le texte du règlement, c'est ce dernier qui prévaudra.
Participation
Qui peut profiter du régime
Le Régime de soins dentaires (RSD) s'adresse à tous les employés admissibles, ainsi qu'à leur époux ou conjoint de fait et à leurs enfants admissibles.
Employés admissibles
Les employés admissibles sont ceux qui sont embauchés pour une période indéterminée et travaillent à temps plein, les employés saisonniers, les employés occupant un poste à durée déterminée de six (6) mois ou plus, et les employés à temps partiel dont les heures de travail excèdent le tiers (1/3) des heures normales de travail d'un employé à temps plein faisant partie du même groupe professionnel.
Si vous avez des questions au sujet de votre admissibilité, veuillez communiquer avec votre spécialiste en matière de rémunération.
Époux admissible
Aux fins du régime, le terme « époux » désigne la personne avec laquelle vous êtes marié devant la loi.
Conjoint de fait admissible
Aux fins du régime, le terme « conjoint de fait » désigne la personne avec laquelle vous vivez dans une relation conjugale depuis au moins un (1) an.
Enfants admissibles
Aux fins du régime, le terme « enfant » désigne vos enfants célibataires ou ceux de votre époux ou conjoint de fait (y compris les enfants adoptifs, les beaux-fils, les belles-filles, les enfants en foyer d'accueil) qui ont
moins de vingt et un (21) ans;
entre vingt et un (21) ans et vingt-cinq (25) ans et qui fréquentent à temps plein un établissement d'enseignement reconnu;
vingt et un (21) ans et plus, s'ils sont atteints d'un handicap mental ou physique qui les rend incapables d'occuper un emploi leur permettant de subvenir à leurs propres besoins et qui les rend ainsi dépendants et essentiellement à votre charge.
Nota : Votre enfant doit répondre à cette définition à votre date d'admissibilité au régime ou avoir été couvert en vertu du régime immédiatement avant son 21e anniversaire de naissance. Si le handicap survient après l'âge de 21 ans, il faut que l'enfant ait bénéficié de la protection du régime comme étudiant avant l'apparition du handicap mental ou physique.
Un enfant qui ne correspond pas à la définition susmentionnée, mais pour lequel le participant tient lieu de parent, peut bénéficier de la protection, après avoir obtenu l'approbation du conseil de gestion, qui décide de l'admissibilité dans de tels cas. Les documents justificatifs doivent être transmis au conseil de gestion approprié, tel qu'indiqué à la rubrique Différends.
Date d'entrée en vigueur de la protection
Dès que vous devenez admissible au régime, votre protection en vertu du RSD entre en vigueur le jour qui suit la période d'attente de trois (3) mois de travail continu. Votre époux ou votre conjoint de fait et vos enfants admissibles profitent eux aussi de la protection à compter de cette date.
Les nouvelles personnes à charge sont protégées en vertu du régime à partir de la date où elles deviennent des personnes à charge admissibles.
Si vous êtes en congé non payé ou en disponibilité saisonnière le jour où vous êtes censé devenir membre du RSD, la date d'entrée en vigueur de votre participation sera reportée au premier jour du mois suivant votre retour au travail et vos personnes à charge admissibles seront elles aussi protégées en vertu du régime à compter de cette date.
Employés saisonniers
Les employés saisonniers membres du RSD sont protégés pendant toute l'année, y compris pendant la période de mise en disponibilité saisonnière.
Congé non payé
Si vous prenez un congé non payé et que ce congé est autorisé pour l'un ou l'autre des motifs suivants, vous bénéficierez de la protection payée par l'employeur pendant toute la durée de votre absence.
- Maternité
- Obligations parentales pour soin et garde d'un enfant (dans les 52 semaines suivant la naissance ou l'adoption d'un enfant)
- Maladie ou invalidité
- Études entreprises à la demande de l'employeur
- Détachement auprès d'un autre organisme dont le ministère ou le gouvernement du Canada peut tirer parti
- Service avec les Forces canadiennes et activités et formation dans la Force de réserve
- Congé :
- avec étalement du revenu
- de transition à la retraite
Pour tout autre congé non payé autorisé la protection payée par l'employeur demeurera en vigueur pendant les trois premiers mois civils consécutifs du congé. Si vous désirez maintenir la protection du RSDF, vous devez verser les cotisations trimestrielles à l'avance, à partir du quatrième (4e) mois de votre congé autorisé et continuer à les verser pour toute la durée de votre congé non payé, y compris pour le mois de votre retour au travail. Un tableau des cotisations mensuelles figure à l'annexe A. Il vous incombe de communiquer avec votre conseiller en matière de rémunération pour lui transmettre les détails de votre congé non payé et de verser vos cotisations à l'avance.
L'employeur ne recommencera pas à verser sa part de la protection avant le premier jour du mois suivant votre retour au travail. Veuillez noter que ceci diffère du Régime de soins de santé de la fonction publique.
Exemple
Vous prenez un congé non payé en cas de réinstallation de l'époux du 21 février 2008 au 3 novembre 2008 et revenez au travail le 4 novembre 2008.
Vous avez la protection du RSD payée par l'employeur pendant les trois premiers mois complets de votre congé non payé (soit mars, avril et mai 2008). Cette protection payée par l'employeur prendra fin le 31 mai 2008.
Vous devez verser les cotisations à l'avance tous les trimestres pour la période commençant le 1er juin 2008 si vous désirez continuer de vous prévaloir de la protection du RSD pour le reste de votre congé non payé. Les cotisations devront être versées pour la période allant de juin à novembre 2008 inclusivement, car l'employeur ne recommencera pas à verser sa partie de la protection avant le 1er décembre 2008 (le premier jour du mois suivant votre retour au travail).
Protection du RSD pendant deux périodes ou plus de congé non payé consécutives
Si vous prenez un congé non payé, votre employeur continue de payer sa partie de la protection pendant cette absence. Toutefois, si ce congé est immédiatement suivi d'une autre période de congé non payé, l'employeur cessera de verser sa partie de la protection pour cette seconde période d'absence.
En pareilles circonstances, si vous désirez bénéficier de la protection ininterrompue du RSD pendant toute la durée de votre congé, vous devrez verser les cotisations pour le premier mois complet de la seconde période de congé non payé. Vous devrez verser ces cotisations à l'avance tous les trimestres, y compris pour le mois de votre retour au travail.
Il est impossible de rétablir la protection si vous êtes déjà en congé non payé. Si la protection cesse, elle ne peut être rétablie que le premier jour du mois suivant votre retour au travail.
Versement des cotisations
Vous pouvez choisir l'un de taux de cotisation suivants :
- Employé seulement = 23 $
- Employé avec époux ou conjoint de fait ou Employé avec enfants = 46 $; ou
- Employé, époux ou conjoint de fait et enfants = 69 $
Pour éviter des interruptions de protection, vous devez envoyer le paiement à votre bureau du personnel avant le dernier jour du mois pendant lequel l'employeur cesserait de verser sa partie de la protection. Par conséquent, si la partie de la protection payées par l'employeur devait prendre fin le 31 mai 2010, vous devriez envoyer à votre bureau du personnel un chèque ou un mandat fait à l'ordre du Receveur général du Canada avant le 31 mai 2011.
Contrairement au Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP), si vous ne versez pas les cotisations trimestrielles exigées à l'avance, votre protection du RSD sera interrompue jusqu'au premier jour du mois suivant votre retour au travail.
Fin de la protection
Vous cessez automatiquement de participer au régime le jour où vous cessez d'être employé ou le jour où vous cessez d'être admissible au régime (par exemple, le jour où vous devenez un employé à temps partiel travaillant un tiers (1/3) ou moins des heures normales d'un employé à temps plein faisant partie du même groupe professionnel).
Votre époux ou conjoint de fait n'est plus protégé par le régime lorsqu'il cesse d'être votre époux ou conjoint de fait ou lorsque vous ne participez plus au régime.
Votre enfant n'est plus protégé par le régime lorsqu'il cesse d'y être admissible (par exemple à l'âge de 21 ans ou de 25 ans s'il étudie à temps plein dans un établissement d'enseignement reconnu), ou lorsque vous n'êtes plus membre du régime.
Nota :
En cas de mise en disponibilité, vous pouvez conserver votre protection dentaire pour une période n'excédant pas douze (12) mois, pourvu que vous payiez la totalité des cotisations requises. Pour plus de précisions au sujet de votre admissibilité dans de telles circonstances, veuillez communiquer avec votre spécialiste en matière de rémunération
Exceptions- Si un certain traitement dentaire qui s'étend sur plus d'une séance est entrepris avant que l'employé ou les personnes à sa charge ne cessent d'être protégés en vertu du régime, la protection en regard de ce traitement ne sera maintenue que si celui-ci prend fin dans les 31 jours civils qui suivent la date à laquelle cesse la protection. Il peut s'agir par exemple d'un traitement radiculaire dans le cadre duquel la chambre pulpaire est ouverte avant la date de cessation de la protection, d'une couronne, lorsque la préparation de la dent et la prise de l'empreinte sont effectuées avant que ne cesse la protection ou d'un traitement d'orthodontie en cours lorsque l'appareil initial est mis en bouche avant la cessation de la protection.
Carte d'identité
Lorsque vous devenez membre du régime, vous recevez de votre spécialiste en matière de rémunération une carte d'identité émise par l'administrateur. Elle indique la date d'entrée en vigueur de votre protection et le numéro de certificat qui vous est attribué. Ce numéro constitue un numéro de référence pour l'administrateur, et vous devez l'indiquer sur chaque demande de règlement que vous présentez en votre nom ou au nom des personnes protégées à votre charge, ou dans votre correspondance.
Si vous perdez votre carte d'identité, veuillez communiquer sans tarder avec votre spécialiste en matière de rémunération pour en obtenir une nouvelle.
Prestations
Le RSD offre une protection à l'égard de services et de fournitures qui ne sont pas remboursés par le régime provincial d'assurance-maladie ou de soins dentaires. De plus, le régime rembourse seulement les traitements dentaires raisonnables et habituels qui sont requis pour prévenir ou corriger une maladie ou un défaut des dents pourvu que ce traitement soit conforme à la pratique dentaire généralement reconnue.
Services admissibles
Voici le résumé des principaux services admissibles dans le cadre du régime, classés par catégorie.
Veuillez noter que l'annexe B contient des renseignements plus précis sur les services admissibles et les limites s'appliquant à la fréquence de certains d'entre eux, tandis que l'annexe C indique les exclusions et les limites.
Services remboursés à 90 %
Diagnostic (excluant les services reliés aux soins prothétiques majeurs)
- examen, radiographies, examen en laboratoire, y compris services reliés à l'orthodontie)
Prévention
- nettoyage et polissage, application topique de fluorure, appareils de maintien
Restaurations mineures
- par amalgame, silicate, acrylique ou composite
Endodontie
- traitement radiculaire
Parodontie
- traitement des gencives
Services prothétiques mineurs (prothèses amovibles)
- réparations et ajustements, rebasage superficiel et complet
Chirurgie buccale
- extraction, autres interventions chirurgicales
Services complémentaires
- traitements d'urgence non indiqués ailleurs, anesthésie
Services remboursés à 50 %
Restaurations majeures
- incrustations en or et en porcelaine, couronnes
Services prothétiques majeurs
- services diagnostiques, prothèses complètes, prothèses partielles, appareils fixes (dispositifs de rétention aux dents piliers, pontiques), réparations d'appareils fixes
Orthodontie
- traitements chirurgicaux, surveillance et ajustements, appareils fixes, appareils amovibles
Maximum remboursable
Sauf pour les services d'orthodontie, le maximum remboursable est de 1 700 $ par année civile par personne protégée, pour l'ensemble des services admissibles. Ce montant est de 850 $ pour l'année (excluant les services d'orthodontie) par personne protégée si vous, votre époux ou conjoint de fait et, le cas échéant, vos enfants adhérez au RSD le 1er juillet ou par la suite.
Les services d'orthodontie sont assujettis à une limite distincte à vie de 2 500 $ par personne protégée, pour l'ensemble des services admissibles en vertu du régime.
Limites du remboursement
Franchise
Pour chaque année civile, il existe une franchise minimale sur tous frais dentaires. Seuls les frais admissibles que vous engagez pendant l'année civile et qui dépassent la franchise sont admissibles à un remboursement en vertu du régime.
La franchise annuelle est de 25 $ par personne protégée. Toutefois, lorsque des frais admissibles sont engagés au cours d'une année civile à l'égard de plus d'un membre de la même famille, le montant de la franchise est limité à 50 $ par année civile.
Franchise reportée :
Si les premiers frais dentaires d'une année civile sont engagés au cours du dernier trimestre de l'année (d'octobre à
décembre) et que la franchise applicable a été atteinte, l'employé ne sera pas assujetti à une nouvelle franchise
l'année suivante.
Coassurance
Le régime prévoit le remboursement d'un pourcentage des frais admissibles engagés dont le montant dépasse la franchise annuelle. Par exemple, le régime remboursera 50 p. 100 des frais engagés pour des restaurations majeures, des soins prothétiques majeurs et des services d'orthodontie, et 90 p. 100 des frais relatifs à tous les autres services admissibles. Vous devez payer le reste.
Le pourcentage appliqué à chaque montant est calculé à partir de l'échelle de tarifs de l'association dentaire provinciale ou territoriale appropriée telle qu'adoptée de temps à autres.
Frais admissibles
Résidents canadiens
Lorsque vous engagez des frais à l'égard d'un service ou d'une fourniture admissible, le régime couvre les dépenses jusqu'à concurrence des sommes indiquées dans le guide des tarifs en vigueur dans la province ou le territoire où les services ont été reçus. Les frais dentaires engagés à partir du 1er janvier 2000 seront remboursés en fonction du guide des tarifs provincial ou territorial et du guide des tarifs des spécialistes, s'il y a lieu, en vigueur l'année précédente. Pour ce qui est des soins dentaires reçus en Alberta à partir du 1er janvier 2000, le remboursement des frais se fera en fonction d'une échelle de tarifs établie à l'aide du guide des tarifs de l'Alberta pour 1997 et d'un facteur tenant compte de l'inflation. Vous devez assumer la partie des frais qui excède cette somme.
Si vous engagez des frais à l'extérieur du Canada en votre nom ou au nom de votre époux ou conjoint de fait ou de vos enfants admissibles, les sommes admises seront celles qui auraient été reconnues dans la province (territoire) où vous résidez.
En ce qui concerne vos enfants, le régime ne couvre pas les services qui auraient été pris en charge par un régime provincial ou territorial de soins dentaires s'ils avaient été reçus dans la province ou le territoire où vous résidez.
Résidents à l'extérieur du Canada
Le régime ne couvre que les sommes considérées comme «raisonnables et habituelles» dans le pays où vous engagez les frais à l'égard d'un service ou d'une fourniture. La partie des frais qui excède la somme considérée comme «raisonnable et habituelle» n'est pas remboursée en vertu du RSD. Le régime se servira des sommes qui auraient été engagées en Ontario à l'égard des services dentaires en question pour déterminer les plafonds annuels et à vie des frais à rembourser afin que les employés qui reçoivent des traitements à l'étranger soient considérés à peu de chose près comme s'ils avaient reçu ces traitements en Ontario.
Plan de traitement
Si le traitement suggéré par votre dentiste devait dépasser 300 $, nous vous recommandons fortement de présenter à l'administrateur le plan de traitement avant le début des soins. L'administrateur étudiera votre demande et vous indiquera la somme qui vous sera remboursée. Il est donc dans votre intérêt de connaître avant le début des soins les montants que vous devrez débourser.
De plus, il vous incombe de tenir compte des remarques jointes à l'estimation des prestations qui vous sera émise par l'administrateur. En effet, ces remarques font partie intégrante de l'étude du traitement proposé.
Règlement
Si vous avez engagé des frais admissibles, vous devez remplir et signer la demande de règlement autorisée en prenant soin de bien indiquer vos nom et prénom, votre adresse, votre code postal, votre numéro de régime et de certificat et, le cas échéant, le numéro de régime et de certificat de votre époux ou conjoint de fait. Le dentiste doit lui aussi remplir la section qui lui est réservée. Les demandes qui ne seront pas bien remplies vous seront retournées pour correction. Joignez vos factures ou reçus en vous assurant que tous les détails concernant les services dispensés ou les achats effectués y figurent.
L'annexe D donne l'adresse des bureaux offrant des services de règlement.
Les demandes de règlement doivent être adressées à La Great‑West, compagnie assurance-vie dans les quinze (15) mois qui suivent la date à laquelle les frais ont été engagés. Pour les traitements d'orthodontie, la demande de règlement doit être envoyée dans les quinze (15) mois suivant la date de chaque rendez-vous mensuel et ce, tout au long du traitement. Les demandes de règlement envoyées après cette période de 15 mois ne seront payées. Sauf en cas d'incapacité légale, les frais ne sont pas remboursés si les demandes sont présentées plus de vingt-quatre (24) mois après qu'ils ont été engagés.
Dans le cas des demandes de règlement acheminées directement par voie électronique à partir du cabinet du dentiste, il incombe au membre d'autoriser le dentiste à présenter les demandes de règlement et de s'assurer que les renseignements personnels, tels l'adresse, les numéros de régime et de certificat, sont à jour.
Double protection
Protection offerte par un régime provincial
Si vous résidez dans une province qui offre un régime de soins dentaires, vous devez d'abord présenter votre demande de règlement aux autorités provinciales. Une fois la demande traitée, vous pouvez présenter une demande en vertu du RSD pour la partie des frais admissibles qui n'a pas été remboursée.
Protection dentaire offerte par l'employeur
Si vous et votre époux ou conjoint de fait êtes couverts par deux régimes distincts, ou encore si vous êtes tous deux couverts par le RSD (y compris le régime des personnes à charge des Forces canadiennes et de la GRC) à titre personnel, vous pouvez bénéficier de la coordination des prestations pour les frais dentaires engagés pour vous, votre époux ou conjoint de fait et vos enfants admissibles. Dans tous les cas, le remboursement combiné effectué en vertu de ces régimes ne peut dépasser le montant des frais engagés. De plus, les exclusions ainsi que le maximum remboursable par année par personne s'appliquent séparément selon les dispositions de chaque régime.
Présentation d'une demande de règlement :
Si vous participez au RSD et que vous êtes également couvert par le régime de votre époux ou conjoint de fait à titre de personne à charge admissible, vous devez d'abord présenter votre demande à votre régime.
Si votre époux ou conjoint de fait est couvert par un autre régime et l'est également à titre de personne à charge admissible en vertu du RSD, il doit d'abord présenter une demande de règlement à cet autre régime.
Lorsque vos enfants sont couverts à la fois par votre régime et par le régime de votre époux ou conjoint de fait, le régime qui procède le premier au remboursement est fonction d'une entente générale conclue entre les compagnies d'assurance. En vertu de cette entente, l'époux ou le conjoint de fait dont l'anniversaire survient le plus tôt dans l'année doit présenter le premier une demande de règlement en vertu du régime.
Nota :
Lorsque vous et votre époux ou conjoint de fait êtes tous les deux protégés par le RSD à titre de membre et à titre de personne à charge admissible, vous pouvez tous les deux présenter une demande de règlement pour les frais engagés pour vous, votre époux ou conjoint de fait et vos enfants admissibles. Vous pouvez remplir une seule demande de règlement, en inscrivant vos numéros de régime et de certificat ainsi que ceux de votre époux ou conjoint de fait. De cette façon, l'administrateur du régime traitera lui-même la demande de règlement pour les deux. Pour la partie des frais remboursable à votre époux ou conjoint de fait, l'administrateur fera parvenir le remboursement à ce dernier , à moins que votre époux ou conjoint de fait n'ait rempli le formulaire « Autorisation pour le transfert des versements » qui autorise l'administrateur à émettre le chèque à votre nom.Protection en vertu du Régime de soins de santé de la fonction publique
Si vous participez au RSD et au Régime de soins de santé de la fonction publique, vous bénéficiez d'une protection combinée pour certaines interventions chirurgicales complexes et certains services dentaires justifiés par une blessure aux dents naturelles.
Si vous ou les personnes à votre charge protégées recevez :
- des services admissibles à la suite d'une blessure,
- vous devez d'abord présenter une demande de règlement au Régime de soins de santé de la fonction publique. Si vous n'obtenez pas le remboursement intégral de vos frais dentaires, vous pouvez alors présenter au RSD le double de votre demande de règlement ainsi qu'une copie de l'explication des prestations du Régime des soins de santé de la fonction publique;
- des traitements chirurgicaux,
- vous devez d'abord présenter une demande de règlement au RSD et, le cas échéant, en envoyer une autre au Régime de soins de santé de la fonction publique à l'égard des dépenses non remboursées.
Votre spécialiste en matière de rémunération peut vous fournir des renseignements additionnels à ce sujet.
Demande de règlement
Une fois votre demande approuvée, l'administrateur vous fera parvenir votre remboursement et les explications connexes. Le remboursement sera effectué à votre nom ou, sur réception de directives signées par vous, à votre époux ou conjoint de fait (formulaire, « Autorisation pour le transfert de versements ») ou au dentiste (demande de règlement). Les remboursements sont habituellement effectués en une somme globale, à l'exception des services d'orthodontie qui donnent lieu à des remboursements mensuels sur réception des reçus par l'administrateur et en fonction des renseignements fournis par l'orthodontiste dans le plan de traitement.
À titre de membre du Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP), vous pouvez céder le remboursement d'une ou de plusieurs demandes de règlement à votre époux ou conjoint de fait. Un formulaire, Autorisation pour la présentation des demandes de règlement et la Cession des prestations, a été conçu à cette fin.
En votre qualité de membre du régime, vous pouvez autoriser votre époux ou conjoint de fait à soumettre des demandes de règlement en votre nom, si ces demandes ont trait à des soins ou à des services dentaires pour lui‑même ou un enfant admissible.
Même si vous n'avez ni la charge, ni la garde de l'enfant (des enfants) admissible(s), à titre de membre du régime, vous pouvez autoriser la personne qui les a à remplir les demandes de règlement concernant les soins ou les services dentaires dispensés à cet (ces) enfant(s) admissible(s). Si, par la suite, vous désirez lui retirer cette autorisation, il vous suffit d'en faire la demande par écrit à l'administrateur du régime, La Great-West, compagnie d'assurance‑vie (GWL).
Différends
Le rejet de certaines demandes peut parfois provoquer des différends, lesquels devraient généralement être traités par l'administrateur. Quand tous les recours ont été épuisés, la question devrait être transmise au conseil de gestion approprié à l'adresse indiquée ci-dessous. Le participant, le spécialiste en matière de rémunération ou l'agent négociateur qui présente la question devraient s'assurer que tous les détails relatifs au cas sont fournis (y compris les documents à l'appui).
Pour les membres représentés par l'AFPC, il faut envoyer ces renseignements au :
Conseil de gestion
Régime de soins dentaires (AFPC)
300, avenue Laurier Ouest
5e étage
Ottawa (Ontario)
K1A 0R5
Pour les autres membres, il faut s'adresser au :
Conseil de gestion
Régime de soins dentaires (CNM)
C.P. 1525, succursale B
240, rue Sparks Ouest
7e étage
Ottawa (Ontario)
K1P 5V2
Annexe A - Tableau des cotisations mensuelles
En vigueur le 1er avril 2000:
| Employé seulement | 23 $ |
|---|---|
| Employé avec époux ou conjoint de fait ou Employé avec enfants | 46 $ |
| Employé, époux ou conjoint de fait et enfants | 69 $ |
En vigueur avant le 1er avril 2000:
| Employé seulement | 17 $ |
|---|---|
| Employé avec époux ou conjoint de fait Employé avec enfants | 34 $ |
| Employé, époux ou conjoint de fait et enfants | 51 $ |
Annexe B - Services dentaires admissibles
Les services dentaires admissibles sont les services énumérés ci-après lorsqu'ils sont rendus par un dentiste ou un autre spécialiste dentaire, par un hygiéniste dentaire sous la supervision d'un dentiste ou d'un spécialiste, ou par un denturologiste autorisé à fournir des services au public directement dans la province ou le territoire où le service a été rendu. Il faut prendre connaissance de la présente section de pair avec l'annexe C où sont énumérées les exclusions et les limites s'appliquant aux services et aux fournitures dentaires.
Lorsqu'il ne peut établir avec certitude que les services dentaires dispensés sont admissibles, l'administrateur déterminera lesquels des services admissibles ci-dessous pourront être considérés comme une solution de rechange et s'en servira pour fixer le montant du remboursement.
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DIAGNOSTIC |
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Examen et diagnostic |
Nota : Les frais d'examen complet ne sont remboursés qu'une fois tous les 3 ans (36 mois), sauf s'il s'agit de l'examen d'un nouveau patient, pour lequel il n'y a pas de limite. |
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Tests, examens de laboratoire |
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Radiographies |
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PRÉVENTION |
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Services courants |
Nota : Les examens de rappel pour enfant, y compris le nettoyage et le polissage, l'application topique de fluorure et les pellicules interproximales, sont limités à une seule fois tous les 6 mois. |
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RESTAURATION |
|---|
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Restaurations mineures |
Nota : Les frais d'obturation d'une même dent et d'une même surface ne sont remboursés qu'une seule fois tous les 24 mois. |
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Restaurations majeures |
Nota : Les couronnes préfabriquées pour les dents de lait SEULEMENT seront couvertes sous les services courants. (Cela s'applique aux couronnes en acier inoxydable auparavant couvertes sous les restaurations majeures.) |
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ENDODONTIE |
|---|
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PARODONTIE |
|---|
Nota : Une (1) unité de temps équivaut à 15 minutes. |
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SERVICES PROTHÉTIQUES |
|---|
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Services prothétiques mineurs relatifs aux prothèses amovibles |
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Services majeurs |
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CHIRURGIE BUCCALE |
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SERVICES ORTHODONTIQUES |
|---|
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Services de diagnostic |
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Surveillance et ajustement |
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Appareils |
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SERVICES GÉNÉRAUX COMPLÉMENTAIRES |
|---|
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Annexe C - Exclusions et limites
Aucune prestation n'est payable en vertu du RSD pour les services et fournitures dentaires suivants :
- services et fournitures, en tout ou en partie, couverts par un régime d'assurance‑maladie, d'assurance‑hospitalisation ou d'assurance de soins dentaires d'une province ou d'un territoire, ou de tout autre régime public auquel la personne est admissible;
- services et fournitures, en tout ou en partie, dont l'obligation légale repose sur une tierce partie;
- services et fournitures auxquels la personne a droit sans frais en vertu d'une loi, y compris, mais sans s'y limiter, une loi sur les indemnités des accidentés du travail ou toute autre loi similaire, ou qu'elle n'est pas tenue de payer sauf en ce qui concerne l'assurance à l'égard de tels frais;
- services et fournitures reçus dans un hôpital appartenant à l'État ou exploité par lui, à moins que la personne soit tenue de payer ces services ou fournitures, qu'elle soit protégée ou non;
- services et fournitures dispensés ou fournis à l'extérieur du Canada à des personnes résidant au Canada ou aux enfants d'un participant résidant au Canada, qui seraient autrement payables en vertu d'un régime provincial d'assurance de soins dentaires, d'assurance‑maladie ou d'assurance‑hospitalisation, si de tels services avaient été dispensés au Canada;
- traitement dentaire comportant l'utilisation de métaux précieux et non précieux, si ce traitement aurait pu coûter moins cher en ayant recours à un substitut conforme à la pratique dentaire généralement reconnue, sauf la partie des frais qui auraient été engagés à l'égard d'un substitut raisonnable;
- ticket modérateur, frais de coassurance ou frais similaires qui dépassent les frais payables en vertu d'un régime d'assurance de soins dentaires, d'assurance‑hospitalisation ou d'assurance‑maladie de l'État;
- traitement dentaire pas encore approuvé par l'Association dentaire canadienne ou qui, de l'avis de l'administrateur, est sans aucun doute de nature expérimentale;
- services et fournitures qui, de l'avis de l'administrateur, sont dispensés surtout à des fins esthétiques, y compris, mais sans s'y limiter, la facette prothétique en porcelaine ou en composé d'une couronne ou d'un pontique aux molaires;
- services et fournitures ayant trait à l'achat, à la réparation, à la modification ou au remplacement d'une prothèse de rechange, quelle qu'en soit la raison;
- services dispensés et fournitures achetés avant que la personne ne soit protégée par le présent régime;
- frais relatifs à un appareil ou à la modification d'un appareil lorsqu'une empreinte a été prise en vue de la pose de l'appareil ou de la modification en question avant que la personne ne soit protégée par le présent régime; frais relatifs aux couronnes, aux ponts et à l'aurification à l'égard de dents préparées à de telles fins avant que la personne ne soit protégée par le présent régime; frais de traitement radiculaire lorsque la chambre pulpaire a été ouverte avant que la personne ne soit protégée par le présent régime;
- services et fournitures pour corriger une malformation congénitale ou de croissance qui n'est pas une malocclusion de classe I, II et III; sauf pour un enfant âgé de moins de 19 ans;
- frais d'un appareil parodontal, d'une équilibration occlusale et d'autres services connexes résultant d'une dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire, ou d'une correction de dimension verticale;
- implants.
Limites spécifiques aux actes majeurs
- Les services relatifs à l'installation d'appareils de prothèse (par
exemple, un pontique ou un pilier, provisoire ou permanent, une prothèse
partielle ou complète) ne sont admissibles que s'ils sont dispensés :
- pour une première prothèse,
- pour le remplacement d'une prothèse, y compris l'ajout de dents, si
- le remplacement ou l'ajout de dents est nécessaire parce qu'au moins une dent naturelle a été extraite après la mise en bouche de la prothèse, laquelle n'aurait pu être réparée convenablement; dans le cas où la prothèse aurait pu être réparée convenablement, seule la portion des frais relative à la partie de l'appareil qui remplace des dents extraites est couverte;
- la prothèse a au moins cinq (5) ans et ne peut être réparée convenablement (peu importe qui a assumé le coût de l'appareil existant);
- la prothèse avait été posée provisoirement, à condition que la nouvelle
prothèse soit posée dans les douze (12) mois de la mise en bouche de la prothèse
temporaire et que celle-ci soit dorénavant considérée comme une prothèse
permanente aux fins de la présente disposition;
Lorsqu'une prothèse temporaire est posée dans le cadre de services majeurs de rétablissement, le régime couvrira le coût des prothèses permanentes, peu importe quand les prothèses temporaires ont été installées, en autant la personne soit protégée par le régime au moment de l'installation de ces dernières. - la nouvelle prothèse doit être remplacée parce qu'une autre prothèse a été posée après la date d'entrée en vigueur de la participation de la personne au régime;
- la nouvelle prothèse est nécessaire en raison d'une blessure accidentelle à une dent naturelle survenue après la date d'entrée en vigueur de la participation de la personne au régime.
- Le remplacement nécessaire d'obturations (même dent et même surface) sera remboursé par le régime à tous les 24 mois, peu importe l'âge des obturations. Le remplacement nécessaire de couronnes sera remboursé par le régime à tous les 60 mois, peu importe l'âge de la couronne.
Annexe D - Bureaux de service des règlements
Les demandes de règlement doivent être adressées à l'administrateur du RSD, à La Great‑West, compagnie d'assurance-vie à l'une ou l'autre des adresses ci-après.
Pour les employés résidant au Québec (sauf dans la région de la capitale nationale) :
Service
d'indemnités de Montréal
Place Bonaventure
800, rue de la Gauchetière Ouest, bureau 5800
Montréal (Québec)
H5A 1B9
Numéro sans frais : 1-800-663-2817 (service en français et en anglais)
Pour les employés résidant dans les autres régions du Canada :
Centre
de traitement des demandes de règlement - soins médicaux et soins dentaires
Case postale 6025, succursale Main
Winnipeg (Manitoba)
Canada
R3C 3C7
Numéro
sans frais : 1-800-663-2817 (service en français)
1-800-957-9777 (service en anglais)
Pour les employés résidant hors du Canada :
Service
d'indemnités pour l'étranger
Case postale 6000
Winnipeg (Manitoba)
Canada
R3C 3A5
Numéro
sans frais : 1-800-663-2817 (service en français)
1-800-957-9777 (service en anglais)
