Régime de services dentaires pour les pensionnés - Règlement (1er juin 2010)

Règlement 6. Prestations

Services dentaires admissibles

6(1)

Lorsqu'une province, un état ou pays emploie un code d'actes pour les traitements dentaires individuels différent de celui de l'Association dentaire canadienne, les codes appropriés de l'Association dentaire canadienne pour le procédé équivalent s'appliquent.
Lorsque les services dentaires rendus dans une province, un État ou un pays à l'extérieur du Canada diffèrent des services dentaires admissibles, les prestations seront établies en fonction des autres services énumérés à l'annexe 2 qui sont le plus similaires aux services rendus.

Limites spécifiques quant aux actes majeurs

6(2)

Les services énumérés à l'annexe 2 qui ont trait à la pose d'appareils de prothèse (par exemple, un pontique ou un pilier, provisoire ou permanent, une prothèse partielle ou complète) ne constituent des services dentaires admissibles que s'ils sont rendus pour une première prothèse.
De même, les services énumérés à l'annexe 2 qui ont trait à la pose d'appareils de prothèse (par exemple, un pontique ou un pilier, provisoire ou permanent, une prothèse partielle ou complète) ne constituent des services dentaires admissibles que s'ils sont rendus soit pour le remplacement d'une prothèse existante, y compris l'ajout de dents à une prothèse existante dans les cas suivants :
1. le remplacement ou l'ajout de dents est nécessaire parce qu'au moins une dent naturelle additionnelle a été extraite après la mise en bouche de la prothèse existante, laquelle n'aurait pu être réparée convenablement; dans le cas où la prothèse aurait pu être réparée convenablement, seule la partie de la dépense qui touche la partie de l'appareil de remplacement qui remplace les dents extraites est couverte;
2. a prothèse existante a au moins cinq (5) ans et ne peut être réparée convenablement;
3. la prothèse existante temporaire est remplacée; l'appareil de remplacement sera considéré comme prothèse permanente aux fins de la présente disposition (en vigueur le 1^er janvier 2005);
4. la prothèse de remplacement est nécessaire par suite de la pose initiale d'une prothèse à la mâchoire opposée après l'entrée en vigueur de la protection du présent régime pour cette personne;
5. la prothèse de remplacement est nécessaire en raison d'une lésion dentaire accidentelle infligée à une dent naturelle après l'entrée en vigueur de la protection du présent régime pour cette personne.
Pour ce qui est des services relatifs aux couronnes, incrustations et facettes mentionnés à l'annexe 2, si la couronne, l'incrustation ou la facette ne peut être réparé convenablement les services qui ont trait au remplacement d'une couronne, d'une incrustation ou d'une facette sont admissibles une fois par période de 60 mois, peu importe l'âge de la couronne, de l'incrustation ou de la facette d'origine.
Les services relatifs aux incrustations en or mentionnés à l'annexe 2 sont admissibles une fois par période de 60 mois.

Montant de la prestation

6(3) Sous réserve des autres dispositions du Règlement 6, lorsque le participant engage des frais couverts à l'égard d'une personne protégée par le régime, il a droit à une prestation pour tous ces frais engagés pour la personne en question au cours d'une année civile donnée, égale au pourcentage de coassurance des frais couverts qui dépassent la franchise de l'année civile, jusqu'à concurrence du maximum remboursable pour les frais couverts applicables.

Barème des prestations

6(4) Pour le calcul des prestations du participant en vertu du paragraphe 6(3), le pourcentage de coassurance, les franchises et les maximums remboursables sont les suivants :

pourcentage de coassurance :
1. 50 % pour les services suivants :
  1. restaurations majeures (énumérées à la disposition 3(ii) de l'annexe 2)
  2. services majeurs de prosthétique (énumérés à la disposition 6(ii) de l'annexe 2);
  3. services d'orthodontie (énumérés aux dispositions 8(ii) et (iii) de l'annexe 2);
2. 90 % pour tous les autres services énumérés à l'annexe 2.
franchises de l'année civile :
1. franchise individuelle : 25 $
2. franchise combinée : 50 $
les maximums remboursables sont énumérés à l'annexe 5.

Disposition relative aux plans de traitement

6(5)

Le participant devrait soumettre un plan de traitement à l'administrateur pour l'établissement de la prestation lorsque le coût estimatif d'un traitement est de 300 $ ou plus.
De plus, ce plan de traitement ne sera valide que si le traitement débute dans les cent quatre-vingts (180) jours de sa date de soumission.
À la réception d'un plan de traitement, l'administrateur informe le participant des montants payables seulement sur la base du coût estimatif indiqué dans le plan de traitement au moment de l'établissement des prestations.

Date d'engagement des frais

6(6)

En Règlement générale, les frais couverts seront présumés avoir été engagés le jour où le service en question a été rendu, ou la fourniture achetée. Lorsque plusieurs rendez-vous sont nécessaires pour un seul service, les frais couverts seront présumés avoir été engagés le jour où le service est complet.
Le cas échéant, un procédé comportant la pose d'un appareil sera présumé être complet le jour où l'appareil est posé. Cependant, dans le cas de l'orthodontie, les frais couverts seront présumés avoir été engagés mensuellement, à compter de la date à laquelle l'appareil est posé et à la même date de chaque mois subséquent jusqu'à la fin de la période de traitement.
Lorsque le coût estimatif donné dans le plan de traitement orthodontique ne prévoit pas d'honoraires spécifiques pour la première consultation, le montant des frais couverts engagés pour chaque mois sera égal au montant total des frais couverts pour le traitement, divisé par le nombre de mois du traitement.
Lorsque le coût estimatif donné dans le plan de traitement orthodontique comprend des honoraires pour la première consultation, le montant des frais couverts engagés pour chaque mois sera égal à :
1. pour le premier mois du traitement, 25 % du montant total des frais couverts pour le traitement ou, s'ils sont moins élevés, les honoraires indiqués pour la première consultation;
2. pour les mois suivants, la différence entre le montant total des frais couverts pour le traitement et les frais couverts pour le premier mois, que l'on divise par le nombre de mois suivants que comporte la période de traitement.

Modalités de paiement

6(7)

Les remboursements effectués en vertu du présent régime sont versés en un paiement unique à l'égard de chaque demande. Toutefois, dans le cas de services orthodontiques, les versements sont effectués mensuellement, le montant de chaque remboursement étant égal à la prestation payable pour les frais couverts engagés au cours de ce mois, et déterminés selon le paragraphe 6(6).
Toutes les prestations prévues par le régime sont versées :
1. au participant;
2. au conjoint ou au conjoint de fait ou à la personne qui a la garde d'un membre de la famille qui bénéficie de la protection si le participant le demande à cette fin sous la forme prescrite;
3. au fournisseur de services dentaires du participant si celui-ci le demande.

Prolongation des prestations

6(8) Nonobstant toute autre disposition du régime,

lorsque prend fin la protection d'une personne, la protection dont elle bénéficie pour les services énumérés ci-dessous sera prolongée pour trente et un (31) jours après la date de cessation, pourvu que les services ait commencé à être rendus avant cette date, comme il est spécifié ci-dessous :
1. endodontie, lorsque la chambre pulpaire a été ouverte avant la date de cessation : services énumérés à la disposition 4 de l'annexe 2 sous « traitement radiculaire »;
2. prothèse pour laquelle une empreinte a été faite avant la date de cessation;
  
  restaurations majeures énumérées à la disposition 6 de l'annexe 2 sous « rebasage superficiel et complet », « ajout d'une dent à une prothèse amovible », « prothèse complète » et « prothèse partielle »;
3. restaurations majeures et prothèses pour lesquelles une dent a été préparée avant la date de cessation;
  
  restaurations majeures énumérées à la disposition 3 de l'annexe 2 sous « incrustations en or », « couronnes » et « autres restaurations »;
  
  prothèse, services énumérés à la disposition 6 de l'annexe 2 sous « pontiques », « appareils de maintien », « piliers », « tiges de rétention dans les piliers » et « réparation d'appareils fixes »;
4. services orthodontiques pour lesquelles le participant avait droit à des prestations avant la date de cessation de la protection.

Conditions de versement des prestations

6(9)

Le participant qui a droit à une prestation en vertu du régime ou la personne désignée à cette fin par le participant, sous la forme prescrite, doit présenter à l'administrateur un avis et une preuve de sa réclamation conforme aux exigences de l'administrateur dans les quinze (15) mois suivant la date à laquelle les frais sont engagés ou la date à laquelle ils sont réputés avoir été engagés.
Le fait que le participant ou la personne désignée ne présente pas l'avis et la preuve dans le délai imparti n'a pas pour effet d'annuler la réclamation s'il n'était pas raisonnablement possible de fournir une preuve dans ce délai, pourvu que la preuve soit fournie aussitôt qu'il est raisonnablement possible de le faire et, sauf en cas d'incapacité, au plus tard vingt-quatre (24) mois après la date à laquelle les frais ont été engagés.

Coordination des prestations

6(10)

Tous les frais couverts sont assujettis à la coordination des prestations décrites au paragraphe 6(10).
Le paragraphe 6(10) s'applique lorsqu'il faut déterminer les prestations dans le cas d'une personne protégée par le présent régime pour une année civile donnée et si, pour les frais admissibles engagés pour cette personne dans cette année, la somme des prestations qui seraient payables en vertu du présent régime, n'eût été du paragraphe 6(10), et des prestations qui seraient payables en vertu de tous les régimes lorsque ces derniers ne contiennent pas de disposition visant la même fin que la présente Règlement, dépasse ces frais admissibles.
Quant, à toute année civile pour laquelle le paragraphe 6(10) s'applique, les prestations qui seraient payables en vertu du présent régime, n'eût été du paragraphe 6(10) pour les frais admissibles engagés pour cette personne au cours de cette année civile, sont réduites dans la mesure nécessaire pour que la somme de ces prestations réduites et de toutes les prestations payables pour de tels frais admissibles en vertu de tous les régimes, y compris le présent régime, sauf ce qui est prévu à l'alinéa 6(10)(d), ne dépasse pas le total de ces frais admissibles. Les prestations payables en vertu d'un autre régime comprennent les prestations qui auraient été payables si une demande de remboursement avait été dûment présentée à cet égard.
Si
1. un autre régime compris dans l'alinéa 6(10)(c) qui contient une disposition prévoyant la coordination de ses prestations avec ceux du présent régime détermine ses prestations après que les prestations du présent régime ont été déterminées et
2. les Règlements énoncées à l'alinéa 6(10)(e) exigent que le présent régime détermine ses prestations avant cet autre régime
  
  les prestations de cet autre régime ne sont pas prises en compte pour la détermination des prestations à verser en vertu du présent régime.
Aux fins de l'alinéa 6(10)(d),
1. les prestations sont d'abord déterminées en vertu du régime qui s'applique à la personne pour laquelle des frais ont été engagés autre qu'un conjoint ou conjoint de fait ou un enfant, ou à titre d'enfant de la personne dont la date de naissance, étant exclue l'année de naissance, tombe plus tôt dans l'année;
2. sous réserve du sous-alinéa 6(10)(e)(iii), lorsque le sous-alinéa 6(10)(e)(i) n'établit pas d'ordre pour la détermination des prestations, ou qu'un autre régime contient des Règlements différentes, les prestations sont réparties entre les régimes en proportion des montants qui auraient été versés selon chaque régime en l'absence d'une autre protection;
3. nonobstant le sous-alinéa 6(10)(e)(ii), lorsque l'autre régime est le Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP), les prestations sont d'abord déterminées selon le RSSFP pour ce qui est des frais admissibles pour une lésion dentaire accidentelle et d'abord en vertu du présent régime pour les frais admissibles pour la chirurgie buccale.
Lorsque cette disposition a pour effet de réduire le montant total des prestations autrement payables à l'égard d'une personne protégée par le présent régime au cours d'une année civile, chaque prestation qui aurait été payable, n'eût été du sous-alinéa 6(10)(e)(iii), est réduite proportionnellement et ce montant ainsi réduit est imputé à tout remboursement maximal applicable de ce régime.
Quiconque demande des prestations en vertu du présent régime doit fournir à l'administrateur les renseignements nécessaires à l'application de la présente Règlement ou l'autorisation d'obtenir des renseignements de n'importe quelle compagnie d'assurance ou d'une autre organisation, dans la mesure où cette information est nécessaire pour respecter la Règlement 6(10) ou n'importe quelle disposition similaire dans n'importe quel autre régime.

Limites quant aux frais couverts

6(11) Les frais couverts n'incluent pas

es frais engagés pour les services, traitements et fournitures énumérés à l'annexe 3;
les frais engagés pour les services, traitements et fournitures remboursés en vertu de la disposition sur la prolongation des prestations du Régime de soins dentaires de la fonction publique.

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