Formulaire de déclaration volontaire de l'employé

(Confidentiel une fois rempli)

Merci de votre collaboration

TBS/PPB 300-02432
TBS/SCT 330-78 (Rev. 1999-02)

A. Information personelle

  • Nom de famille :
  • Prénom et initiale :
  • Ministère ou organisme/Direction générale :
  • No de téléphone # (bureau) :
  • Code d'identification de dossier personnel (CIDP) :
  • Sexe :
    • Femme
    • Homme

B. Une personne handicapée... (i)

...est une personne qui a une déficience durable ou récurrente soit de sa capacité physique, mentale ou sensorielle, soit d'ordre psychiatrique ou en matière d'apprentissage et :

  1. considère qu'elle a des aptitudes réduites pour exercer un emploi;

  2. pense qu'elle risque d'être classée dans cette catégorie par son employeur ou par d'éventuels employeurs en raison d'une telle déficience.

La présente définition vise également les personnes dont les limitations fonctionnelles liées à leur déficience font l'objet de mesures d'adaptation pour leur emploi ou dans leur lieu de travail.

Êtes-vous une personne handicapée?

  • Non
  • Oui, veuillez cocher le cercle approprié
    • 11 Coordination ou dextérité (difficulté à se servir des mains ou bras, par exemple pour saisir ou utiliser une agrafeuse ou pour travailler au clavier)
    • 12 Mobilité (difficulté à se déplacer d'un local à l'autre, à monter ou à descendre les escaliers, etc.)
    • 16 Cécité ou malvoyance (incapacité ou difficulté à voir)
    • 19 Surdité ou malentendance (incapacité ou difficulté à entendre)
    • 13 Élocution (incapacité à parler ou difficulté à parler et à se faire comprendre)
    • 23 Autre handicap (difficultés d'apprentissage ou de développement et tout autre type de
      handicap)
    • (Veuillez préciser) _________________________________

C. Un autochtone...

...est une personne faisant partie du groupe des Indiens de l'Amérique du Nord ou d'une Première nation, ou qui est Métis ou Inuit. Les termes « indiens de l'Amérique du Nord » et « Première nation » signifient les Indiens inscrits, les Indiens non inscrits et les Indiens couverts par traités.

Êtes-vous autochtone?

  • Non
  • Oui, veuillez cocher le cercle approprié
    • 03 Indien de l'Amérique du Nord / Première nation
    • 02 Métis
    • 01 Inuit

D. Un membre d'une minorité visible...

...au Canada est une personne (autre qu'un Autochtone défini en C) qui n'est pas de race ou de couleur blanche, peu importe le lieu de sa naissance.

Êtes-vous membre d'une minorité visible?

  • Non
  • Oui, veuillez cocher le cercle qui décrit le mieux le groupe auquel vous appartenez
    • 41 Noir
    • 45 Chinois
    • 51 Philippin
    • 47 Japonais
    • 48 Coréen
    • 56 Asiatique du Sud/Indien de l'Est (Indien de l'Inde, Bangladais, Pakistanais, Indien de l'Est originaire de la Guyane, de la Trinité, de l'Afrique orientale, etc.)
    • 58 Asiatique du Sud-Est (Birman,
      Cambodgien, Laotien, Thaïlandais, Vietnamien, etc).
    • 57 Asiatique de l'Ouest non blanc,
      Nord-Africain non blanc ou Arabe (Égyptien, Libyen, Libanais, Iranien, etc.)
    • 42 Latino-Américain non blanc (Amérindiens de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Sud, etc.)
    • 44 Personnes d'origine mixte (dont l'un des parents provient de l'un des groupes ci-dessus)
    • 59 Autre minorité visible
      (Veuillez préciser)______________________________

E.

  • 99 Les renseignements fournis peuvent servir à des fins de gestion des ressources humaines

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Signature

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Date (DD/MM/YY)

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