Formulaire de déclaration volontaire de l'employé

(Confidentiel une fois rempli)

Merci de votre collaboration

TBS/PPB 300-02432
TBS/SCT 330-78 (Rev. 1999-02)

A. Information personelle

B. Une personne handicapée... (i)

...est une personne qui a une déficience durable ou récurrente soit de sa capacité physique, mentale ou sensorielle, soit d'ordre psychiatrique ou en matière d'apprentissage et :

  1. considère qu'elle a des aptitudes réduites pour exercer un emploi;

  2. pense qu'elle risque d'être classée dans cette catégorie par son employeur ou par d'éventuels employeurs en raison d'une telle déficience.

La présente définition vise également les personnes dont les limitations fonctionnelles liées à leur déficience font l'objet de mesures d'adaptation pour leur emploi ou dans leur lieu de travail.

Êtes-vous une personne handicapée?

C. Un autochtone...

...est une personne faisant partie du groupe des Indiens de l'Amérique du Nord ou d'une Première nation, ou qui est Métis ou Inuit. Les termes « indiens de l'Amérique du Nord » et « Première nation » signifient les Indiens inscrits, les Indiens non inscrits et les Indiens couverts par traités.

Êtes-vous autochtone?

D. Un membre d'une minorité visible...

...au Canada est une personne (autre qu'un Autochtone défini en C) qui n'est pas de race ou de couleur blanche, peu importe le lieu de sa naissance.

Êtes-vous membre d'une minorité visible?

E.

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Signature

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Date (DD/MM/YY)

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