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ARCHIVÉ - Bureau de la sécurité des transports du Canada - Rapport


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Section 2 : Analyse des activités de programme

2.1 Résultat stratégique

L'atténuation des risques liés à la sécurité des transports par l'entremise d'enquêtes indépendantes sur les accidents.

2.2 Activités de programme

Le BST a quatre principales activités de programme, mener des enquêtes de sécurité dans les quatre secteurs suivants :

  • Transport maritime
  • Transport par pipeline
  • Transport ferroviaire
  • Transport aérien

Dans le cadre de chaque programme, le personnel procède à des enquêtes indépendantes sur des événements de transport choisis. Il identifie les causes et les facteurs contributifs, évalue les risques pour le réseau, formule des recommandations pour améliorer la sécurité, publie des rapports d'enquête, communique aux intervenants des renseignements de sécurité, entreprend des activités de sensibilisation auprès des principaux agents de changement, évalue les réponses aux recommandations et en assure le suivi. Ces activités sont accomplies par des enquêteurs hautement qualifiés qui sont des experts dans leur domaine opérationnel. Ces derniers travaillent également en étroite collaboration avec d'autres spécialistes qui œuvrent dans les secteurs suivants : l'ingénierie et le domaine technique, la macro-analyse, la performance humaine, et les communications.

L'activité de programme des services internes contribue également à l'atteinte du résultat stratégique du BST. Cette activité de programme comprend les fonctions et les ressources nécessaires pour soutenir les activités de programme des quatre modes de transport et pour répondre aux obligations générales du Bureau, comme les ressources humaines, les finances, l'administration, la gestion de l'information et la technologie de l'information. Les activités du Bureau, les communications et les services juridiques font partie intégrante des activités de programme des quatre modes de transport, et les ressources financières et humaines sont présentées dans le contexte de ces activités.

2.3 Avantages pour les Canadiens et les Canadiennes

Le BST est un organisme d'enquête indépendant dont le seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Depuis sa mise sur pied, le BST a mené des milliers d'enquêtes touchant les divers modes de transport de son ressort. Grâce aux communications suivies du BST avec les organismes de réglementation, les constructeurs, les fabricants et d'autres organismes d'enquête, les conclusions des enquêtes du BST ont mené à de nombreuses améliorations des pratiques d'exploitation, des normes de conception de l'équipement et de la réglementation dans tous les secteurs des industries de transport maritime, par pipeline, ferroviaire et aérien. Grâce au professionnalisme et au dévouement de son personnel, le BST a apporté d'importantes contributions aux techniques et méthodes d'enquête sur les accidents au cours des 20 dernières années. Les efforts déployés ont fait du BST un chef de file reconnu à l'échelle mondiale dans le domaine de la sécurité des transports et ont contribué au bien-être économique et social du Canada.

Pour obtenir des renseignements détaillés sur les activités du BST dans les quatre secteurs de transport, consultez le Rapport annuel au Parlement du BST de 2009-2010 au http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/publications/index.asp

2.4 Analyse du rendement par activité de programme

Les tableaux ci-après présentent les résultats attendus, les indicateurs de rendement et les cibles fixées pour chacune des activités de programme du BST. À noter que les montants figurant dans les sections d'analyse de rendement ont tous été arrondis.

2.4.1 Enquêtes - Transport maritime


Activité de programme : Enquêtes - Transport maritime
Ressources financières
2009-2010
(millions de dollars)
Ressources humaines
2009-2010
(ÉTP)
Dépenses
prévues
Total des
autorisations
Dépenses
réelles
Prévues Réelles  Écart
5 551 5 656 5 526 416 38 3
Résultats attendus Indicateurs de rendement Objectifs État et sommaire du rendement
Augmentation de la productivité dans la conduite des enquêtes Nombre de rapports d'enquête terminés Publication de tous les rapports sur les enquêtes commencées en 2008-2009 Objectif presque atteint.

Le BST a publié les rapports de 5 des 6 enquêtes entreprises en 2008-2009, ainsi que les rapports de 4 enquêtes entreprises dans des exercices antérieurs.
  Temps moyen pour terminer les rapports d'enquête Temps moyen pour terminer les rapports d'enquête est de moins de 456 jours. Objectif non atteint. Le temps moyen pour terminer les rapports a été de 529 jours.
  Nombre de communications de sécurité émises Non déterminés7 Le BST a émis :
  • 1 recommandation de sécurité;
  • 7 avis de sécurité;
  • 9 lettres d'information.
Communications de sécurité plus efficaces Résultats des évaluations du Bureau aux réponses aux recommandations sur une période de 20 ans Non déterminés De 1990 à 2010, 92 % des réponses aux recommandations dénotaient une attention entièrement satisfaisante ou une intention satisfaisante.

Analyse du rendement

Le BST a publié 9 rapports d'enquête maritime. Le temps moyen pour terminer les rapports d'enquête a été de 529 jours, soit 73 jours de plus que l'objectif visé. Sur les 9 enquêtes terminées, 1 (11 %) avait été entreprise au cours de l'exercice 2009-2010, 5 (56 %) au cours de l'exercice 2008-2009 et 3 (33 %) au cours des exercices précédents.

En comparant les résultats de cette année à ceux de l'an dernier, on note une augmentation de 83 % du nombre d'enquêtes entreprises, soit 11 comparativement à 6 et une diminution de 50 % du nombre d'enquêtes terminées, soit 9 comparativement à 18. La variation la plus marquante dans le nombre d'enquêtes entreprises et d'enquêtes terminées est imputable à la concentration des ressources du Bureau en 2008-2009 sur l'élimination de l'arriéré de rapports (enquêtes entreprises il y a plus de deux ans) qui a été menée à bien. Grâce aux progrès accomplis en 2009-2010 dans la résorption de l'arriéré de rapports, la Direction des enquêtes maritimes a été en mesure d'augmenter le nombre de nouvelles enquêtes entreprises.

Bien que l'objectif de 456 jours pour terminer les rapports d'enquête n'ait pas été atteint, le temps moyen pour terminer les rapports d'enquête a diminué, passant de 796 jours en 2008-2009 à 529 jours en 2009-2010, une diminution de 34 %. Par ailleurs, la publication du rapport sur l'explosion à bord du navire Nils B a été sensiblement retardée pour des raisons échappant au contrôle du BST. Comme l'événement a été signalé tardivement au BST, les moyens d'enquête n'ont pu être déployés que relativement tard, et la collecte des informations préliminaires a été faite tardivement (le navire ayant pris la mer); de plus, les intervenants devant consulter le rapport préliminaire confidentiel ont mis 2 mois de plus que prévu à faire parvenir leurs observations au BST. Si l'on ne tient pas compte de l'événement à bord du Nils B, le temps moyen pour terminer les rapports d'enquête a diminué, passant de 796 jours en 2008-2009 à 465 jours en 2009-2010, soit 9 jours de moins que l'objectif fixé.

De 1990 à 2010, la grande majorité des recommandations en matière de sécurité maritime ayant fait l'objet d'une évaluation par le Bureau ont été suivies de changements positifs. Dans 73 % des cas (106 sur 146), les agents de changement ont pris des mesures visant à réduire considérablement la lacune décrite dans la recommandation, et dans 19 % des cas (28 sur 146), ils ont l'intention de prendre de telles mesures

Leçons apprises

Au cours de l'exercice financier, la Direction des enquêtes maritimes du BST a connu des difficultés à cause des fluctuations du nombre de ses employés. Plusieurs postes de spécialiste au sein de la Direction sont « uniques », c'est-à-dire qu'un seul spécialiste par domaine d'expertise est capable de fournir les renseignements nécessaires au niveau des rapports, ce qui est le cas pour l'architecture navale. À titre d'exemple, au cours de l'exercice financier, le BST a reçu une demande du Tonga lui demandant de participer à une enquête internationale conjointe avec le Tonga, la Nouvelle-Zélande, l'Australie et le Japon, sur le naufrage du traversier tongan Princess Ashika, qui a fait 74 morts. Le BST a accepté de collaborer à l'enquête et a affecté un architecte naval du BST à ce projet, ce qui a eu des conséquences notables sur le déroulement d'une ou plusieurs enquêtes en cours. De plus, certaines personnes clés ont été en arrêt maladie, ce qui a aggravé la pénurie de personnel.

Cette situation a fait comprendre à la Direction des enquêtes maritimes du BST que les postes « uniques » posent problème et qu'il conviendrait d'avoir plus d'un spécialiste par domaine d'expertise. Par ailleurs, la Direction entend continuer à moderniser ses pratiques et ses processus au rythme des enseignements qui se dégagent de chaque enquête. En plus, la Direction effectuera un examen interne de ses opérations pour s'assurer que la structure organisationnelle est bien alignée sur les processus d'enquête actuels afin d'en optimiser l'efficacité.

2.4.2 Enquêtes - Transport par pipeline


Activité de programme : Enquêtes - Transport par pipeline
Ressources financières
2009-2010
(millions de dollars)
Ressources humaines
2009-2010
(ÉTP)
Dépenses
prévues
Total des
autorisations
Dépenses
réelles
Prévues Réelles  Écart
451 462 451 3 3 0
Résultats attendus Indicateurs de rendement Objectifs État et sommaire du rendement
Augmentation de la productivité dans la conduite des enquêtes Nombre de rapports d'enquête terminés Publication de 1 rapport d'enquête Objectif atteint. Le BST a publié 1 rapport d'enquête.
  Temps moyen pour terminer les rapports d'enquête Le temps moyen pour terminer les rapports de catégorie 3 est de 456 jours; le temps moyen pour terminer les rapports de catégorie 2 est de 548 jours. Objectif dépassé. Le temps moyen pour terminer les rapports de catégorie 3 a été de 374 jours.
  Nombre de communications de sécurité émises Non déterminés8 Le BST n'a émis aucune communication de sécurité.
Communications de sécurité plus efficaces Résultats des évaluations du Bureau aux réponses aux recommandations sur une période de 20 ans Non déterminés De 1990 à 2010, 70 % des réponses aux recommandations dénotaient une attention entièrement satisfaisante ou une intention satisfaisante.

Analyse du rendement

Le BST a publié un rapport d'enquête de pipeline en 2009-2010. Le temps moyen pour terminer un rapport d'enquête de pipeline est passé de 542 jours en 2008-2009 à 374 jours en 2009-2010, une diminution de 31 %. Ce résultat est l'aboutissement d'un effort soutenu de gestion du processus d'enquête du début à la fin. Ce processus comprend la reconstitution initiale de la séquence des événements et l'identification de la cause, des facteurs contributifs et des lacunes de sécurité associées au risque résiduel. Résultat final : un rapport plus concis et mieux ciblé, produit dans un délai plus court.

De 1990 à 2010, les 20 recommandations en matière de sécurité des pipelines émises par le Bureau ont été suivies de changements positifs. Dans 70 % des cas (14 sur 20), les agents de changement ont pris des mesures visant à réduire considérablement la lacune décrite dans la recommandation. Dans 10 % des cas (2 sur 20), les agents de changement ont pris ou ont l'intention de prendre des mesures qui ne remédieront qu'en partie à la lacune décrite dans la recommandation. Quatre recommandations restent classées dans la catégorie « attention non satisfaisante ». Ces recommandations non réglées continueront de faire l'objet de réévaluations, l'intention étant de discuter avec l'organisme de réglementation des secteurs où il serait possible d'atténuer les risques.

Leçons apprises

Le BST a réussi à atteindre ses objectifs grâce à une utilisation rationnelle et efficace de ses ressources. Le respect des procédures d'enquête et l'identification précoce des besoins d'essais métallurgiques ont également contribué à une utilisation efficace des ressources.

2.4.3 Enquêtes - Transport ferroviaire


Activité de programme : Enquêtes - Transport ferroviaire
Ressources financières
2009-2010
(millions de dollars)
Ressources humaines
2009-2010
(ÉTP)
Dépenses
prévues
Total des
autorisations
Dépenses
réelles
Prévues Réelles  Écart
4 931 5 233 5 073 349 34 3
Résultats attendus Indicateurs de rendement Objectifs État et sommaire du rendement
Augmentation de la productivité dans la conduite des enquêtes Nombre de rapports d'enquête terminés Publication de 12 rapports d'enquêtes Objectif dépassé. Le BST a publié 13 rapports d'enquête.
  Temps moyen pour terminer les rapports d'enquête Temps moyen pour terminer les rapports d'enquête est de moins de 548 jours. Objectif dépassé. Le temps moyen pour terminer les rapports a été de 498 jours.
  Nombre de communications de sécurité émises Non déterminés10 Le BST a émis :
  • 4 recommandation de sécurité;
  • 8 avis de sécurité;
  • 9 lettres d'information.
Communications de sécurité plus efficaces Résultats des évaluations du Bureau aux réponses aux recommandations sur une période de 20 ans Non déterminés De 1990 à 2010, 87 % des réponses aux recommandations dénotaient une attention entièrement satisfaisante ou une intention satisfaisante.

Analyse du rendement

Le BST a publié 13 rapports d'enquête ferroviaire. Le temps moyen pour terminer les rapports d'enquête a été de 498 jours, soit 50 jours de moins que l'objectif visé. Les résultats de cette année par rapport à ceux de l'an dernier montrent une augmentation de 22 % du nombre d'enquêtes entreprises (18 cette année comparativement à 14 l'an dernier) et une diminution de 41 % du nombre d'enquêtes terminées (13 cette année comparativement à 22 l'an dernier). Au cours des 10 dernières années, la Direction des enquêtes ferroviaires a mené en moyenne 15 enquêtes par an, ce nombre oscillant entre 11 et 17. Le nombre d'enquêtes menées au cours de l'exercice précédent (14) a été légèrement au-dessous de la moyenne, mais cette année il a augmenté à 18 principalement pour les deux raisons suivantes :

  • 3 enquêtes concernaient des trains longs et lourds, un problème qui figure sur la liste de surveillance du Bureau;
  • 4 enquêtes concernaient d'importantes collisions de train. Comme il semble s'agir d'une tendance nouvelle, un plus haut niveau d'activités a été consacré à ces cas.

Le BST continue de surveiller de près ces situations problématiques.

Sur les 13 enquêtes terminées, 1 (8 %) avait débuté pendant le présent exercice, 7 (54 %) au cours de l'exercice 2008-2009, 4 (31%) au cours de l'exercice 2007-2008 et 1 antérieurement. Le temps moyen pour terminer les rapports d'enquête est passé de 539 jours en 2008-2009 à 498 jours en 2009-2010, une diminution de 7 %.

De 1990 à 2010, la grande majorité des 128 recommandations en matière de sécurité ferroviaire évaluées par le Bureau ont été suivies de changements positifs. Dans 75% des cas (96 sur 128), les agents de changement ont pris des mesures visant à réduire considérablement la lacune décrite dans la recommandation, et dans 12 % des cas (15 sur 128), ils ont l'intention de prendre de telles mesures.

Leçons apprises

Au cours de la dernière année, la Direction des enquêtes ferroviaires a consacré des efforts importants à améliorer l'efficacité de la gestion des enquêtes du début à la fin du processus. Ainsi, le gestionnaire régional intervient dès les premiers stades de l'enquête pour élaborer la séquence des événements et pour identifier rapidement les causes, les facteurs contributifs et les lacunes de sécurité associées au risque résiduel. Cette intervention permet de produire un rapport plus concis et mieux ciblé, dans un temps plus court. Le fait que les rapports sont mieux ciblés a également eu un effet positif sur les agents de changement qui sont souvent plus enclins à prendre des mesures directes en faveur de la sécurité et de la réduction des risques.

2.4.4 Enquêtes - Transport aérien


Activité de programme : Enquêtes - Transport aérien
Ressources financières
2009-2010
(millions de dollars)
Ressources humaines
2009-2010
(ÉTP)
Dépenses
prévues
Total des
autorisations
Dépenses
réelles
Prévues Réelles  Écart
13 524 13 969 13 525 10011 94 6
Résultats attendus Indicateurs de rendement Objectifs État et sommaire du rendement
Augmentation de la productivité dans la conduite des enquêtes Nombre de rapports d'enquête terminés Publication de 60 rapports d'enquêtes Objectif presque atteint. Le BST a publié 50 rapports d'enquête.
  Temps moyen pour terminer les rapports d'enquête Temps moyen pour terminer les rapports d'enquête est de moins de 456 jours. Objectif dépassé. Le temps moyen pour terminer les rapports a été de 430 jours.
  Nombre de communications de sécurité émises Non déterminés12 Le BST a émis :
  • 6 recommandation de sécurité;
  • 9 avis de sécurité;
  • 2 lettres d'information.
Communications de sécurité plus efficaces Résultats des évaluations du Bureau aux réponses aux recommandations sur une période de 20 ans Non déterminés De 1990 à 2010, 71 % des réponses aux recommandations dénotaient une attention entièrement satisfaisante ou une intention satisfaisante.

Analyse de rendement

En 2009-2010, le BST a entrepris 33 nouvelles enquêtes sur des événements aéronautiques et publié 50 rapports d'enquête. Les résultats de cette année par rapport à ceux de l'an dernier montrent une diminution du nombre d'enquêtes entreprises, 33 cette année comparativement à 43 l'an dernier, principalement à cause d'une baisse de 12 % du nombre d'événements signalés, et montrent une augmentation du nombre d'enquêtes terminées, 50 cette année comparativement à 46 l'an dernier. Sur les 50 enquêtes terminées, 8 (16 %) avaient débuté au cours de l'exercice financier 2009-2010, 28 (56 %) au cours de l'exercice 2008-2009 et 14 (28 %) au cours de l'exercice 2007-2008. Cette année encore, le BST a dépassé son objectif en publiant ses rapports en 27 jours de moins que l'objectif visé. Le BST a également communiqué un grand nombre de lacunes de sécurité dans des avis de sécurité et des lettres d'information sur la sécurité, avant la publication du rapport d'enquête.

De 1990 à 2010, les 235 recommandations en matière de sécurité aérienne évaluées par le Bureau ont été suivies de changements positifs. Dans 60 % des cas (141 sur 235), les agents de changement ont pris des mesures visant à réduire considérablement la lacune décrite dans la recommandation, et dans 11 % des cas (26 sur 235), ils ont l'intention de prendre de telles mesures.

Leçons apprises

La Direction des enquêtes aéronautiques n'est pas satisfaite de la réponse actuelle à ses recommandations et continuera de collaborer avec les agents de changement pour améliorer la situation. La Direction adoptera les recommandations de la présidente en tenant des réunions plus proactives pour améliorer la situation.

2.4.5 Services internes


Activité de programme : Enquêtes - Transport aérien
Ressources financières
2009-2010
(millions de dollars)
Ressources humaines
2009-2010
(ÉTP)
Dépenses
prévues
Total des
autorisations
Dépenses
réelles
Prévues Réelles  Écart
7 126 7 009 6 874 5713 51 6
Analyse de rendement

L'activité de programme des services internes du BST comprend les fonctions et les ressources nécessaires pour appuyer les activités de programme des quatre modes de transport et pour répondre aux obligations générales du BST. Ces activités sont coordonnées par la Direction des services intégrés du BST et comprennent les services liés à la gestion et à la surveillance de la Direction; à la gestion des ressources humaines; à la gestion financière; à la gestion de l'information; à la technologie de l'information; aux biens immobiliers; au matériel; aux acquisitions; et aux autres activités administratives.

En 2009-2010, le BST a fait l'objet d'une évaluation dans le cadre de la Ronde VII du Cadre de responsabilisation de gestion (CRG) du Secrétariat du Conseil du Trésor. Le CRG énonce les attentes du Conseil du Trésor à l'égard des ministères et des organismes fédéraux sur le plan de la qualité des services au public. Les évaluations faites dans le cadre du CRG ont pour objet d'identifier les forces et les faiblesses de la gestion des ministères et des organismes. Les observations du Secrétariat du Conseil du Trésor sur la qualité de la gestion du BST ont été très positives. Le BST a obtenu la mention « Acceptable » pour 14 des 15 critères de gestion utilisés pour évaluer l'organisation. Seul le critère « Qualité des rapports sur le rendement » nécessitait des améliorations. Le BST est en train de prendre des mesures correctives dans ce sens pour améliorer la description de son rendement dans le Rapport ministériel sur le rendement, et pour fournir une justification et une explication des mesures prises pour les secteurs où ses plans n'ont pas été entièrement respectés.

En 2009-2010, en plus d'assurer la prestation continue de services internes de qualité à ses clients, la Direction des services intégrés a concentré ses efforts sur trois priorités clés. Tout d'abord, la Direction a mis en œuvre un nouveau processus de planification des activités lui permettant de mieux intégrer la planification des ressources humaines dans le plan d'activités. Le plan d'activités du BST 2010-2011 couvre maintenant les risques d'entreprise, les défis, les priorités et les projets majeurs, de même que les plans détaillés de chaque Direction. Ces plans détaillés couvrent les risques, les activités prioritaires, les indicateurs de rendement, les ressources humaines et financières allouées, ainsi que les plans de dotation et les priorités d'apprentissage.

Une autre priorité de la Direction des services intégrés était de stabiliser son personnel, la Direction ayant connu un important roulement de personnel ces dernières années. Certains postes ont été difficiles à combler, comme en témoigne la baisse des dépenses planifiées et des ÉTP, dans le tableau ci-devant. Cependant, à la fin de l'année, la plupart des postes étaient comblés ou sur le point de l'être.

Le BST continue de travailler à l'amélioration de ses pratiques, de ses moyens de contrôle et de son infrastructure dans les secteurs de la technologie de l'information (TI), de la gestion de l'information, des ressources humaines et des finances. Le projet de rationalisation et de réduction de l'infrastructure TI du Bureau se poursuit selon le calendrier prévu. Jusqu'à maintenant, il a été possible de réduire le nombre de serveurs, d'imprimantes et d'autres équipements en trouvant des moyens de travailler plus efficacement. Le projet de développement et de mise en œuvre d'un système électronique de gestion des dossiers a été retardé en raison de postes non pourvus dans la Division de la gestion de l'information. L'examen des options pour la mise en œuvre du système électronique de gestion des dossiers va se poursuivre en 2010-2011.

Des progrès ont été réalisés en actualisant et en simplifiant les politiques et les procédures internes liées aux ressources humaines. Toutefois, en raison des postes vacants, les progrès accomplis ont été inférieurs aux résultats attendus au niveau des politiques et des procédures dans les secteurs de la gestion de l'information et des finances.

Leçons apprises

L'atteinte des priorités de la Direction des services intégrés repose largement sur l'expertise, le professionnalisme et la compétence de ses employés. Là aussi de nombreux postes sont « uniques », c'est-à-dire qu'une seule personne est responsable d'une tâche ou d'une activité spécifique. En 2009-2010, la Direction doit poursuivre ses améliorations au processus de planification stratégique des ressources humaines en recrutant par anticipation et en planifiant soigneusement la relève des postes clés pour minimiser les répercussions des postes vacants.