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ARCHIVÉ - Bureau de la sécurité des transports du Canada


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Message de la présidente

Les enquêteurs hautement qualifiés et dévoués du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont constamment appelés à  mener des enquêtes exhaustives et indépendantes sur des accidents aéronautiques, maritimes, ferroviaires et de pipeline. Ils examinent minutieusement les débris, interrogent les survivants, réunissent des renseignements techniques détaillés auprès d'entreprises et de fabricants, et analysent les données pour déterminer ce qui s'est passé et pourquoi, et ce qui doit être fait pour réduire les risques.

Encore une fois cette année, nos enquêtes nous ont permis de dégager d'importantes leçons pour la sécurité comme en fait foi notre rapport annuel déposé au Parlement en juin dernier. Nous avons communiqué ces leçons efficacement afin que nos messages soient bien compris par les organismes de réglementation, l'industrie et les Canadiens et Canadiennes et que nos recommandations soient plus largement adoptées.

Cette année, le programme de sensibilisation du Bureau a mis l'accent sur le 10e anniversaire de l'accident de Swissair. Nos membres ont prononcé des allocutions dans le cadre d'événements au Canada, aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Russie, faisant le point sur ce qui a été accompli et ce qui reste à  faire. Nous avons aussi pris la parole lors d'événements consacrés à  la sécurité ferroviaire au Canada pour souligner certaines lacunes persistantes. Nos messages ont été bien accueillis, et nous espérons qu'ils inciteront les intervenants à  mieux faire suite à  nos recommandations.

Nous n'avons pas atteint tous les objectifs prioritaires qui étaient mentionnés dans notre Rapport sur les plans et les priorités. Nous avons toutefois accompli des progrès notables dans tous les domaines. Nous avons amélioré la productivité. Nous avons travaillé à  l'amélioration de nos processus d'enquêtes et de production des rapports. Notre site Web a été modifié afin d'améliorer l'accès à  nos communications de sécurité et de rehausser la visibilité de nos recommandations et de nos évaluations des réponses. Nous avons continué également à  consolider nos acquis au niveau de notre système de gestion de l'information et des enquêtes afin d'en améliorer le rendement et d'en maintenir la viabilité à  long terme. Nous avons aussi poursuivi nos travaux en vue d'améliorer la gestion de l'information et des ressources financières et matérielles. Nous avons enfin continué nos efforts au chapitre de la planification des ressources humaines.

Le BST tient fermement à  apporter une importante contribution à  la sécurité des transports au Canada et à  l'étranger. Les efforts continus de l'organisation garantiront que ses produits et services, ainsi que ses activités, contribuent de façon efficace et efficiente à  la réalisation de son mandat.

Je demeure convaincue que le BST a joué encore cette année un rôle de premier plan afin de s'assurer que les Canadiens et Canadiennes continuent de profiter d'un réseau de transport parmi les plus sûrs au monde.

Section 1 : Survol

1.1 Raison d'être et responsabilités

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) est un organisme indépendant qui a été créé en 1990 par une loi du Parlement (Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports). Le BST fonctionne de manière indépendante des autres ministères et organismes du gouvernement afin d'éviter tout conflit d'intérêt réel ou perçu. Le seul objectif du BST consiste à  promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau s'acquitte de sa mission en procédant à  des enquêtes indépendantes sur les événements de transport choisis afin de constater les causes et les facteurs contributifs des événements et les lacunes de sécurité sous-jacentes. Le BST fait ensuite des recommandations visant à  améliorer la sécurité et à  réduire ou éliminer les dangers auxquels sont exposés les personnes, les biens et l'environnement.

La compétence du BST s'étend à  tous les événements1 de transport qui surviennent dans le réseau de transport aérien, maritime, ferroviaire et par pipeline de compétence fédérale et qui se produisent au Canada et dans l'espace aérien canadien. Le BST peut également représenter les intérêts canadiens dans le cadre d'enquêtes à  l'étranger sur des accidents de transport mettant en cause des aéronefs, des navires ou du matériel roulant de chemin de fer immatriculés ou construits au Canada ou pour lesquels une licence a été délivrée au Canada. De plus, le BST s'acquitte de certaines obligations du Canada dans le domaine de la sécurité des transports au sein de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) et de l'Organisation maritime internationale (OMI).

Le BST est principalement financé par le Parlement au moyen d'un crédit pour dépenses de programme et, en tant qu'établissement public, il est autorisé à  dépenser les sommes reçues pendant l'année.

Pour plus de détails sur le BST et son processus d'enquête, consultez le site Web du BST à  l'adresse http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/index.asp.

1.2 Analyse des risques

Le BST est exposé à  de nombreuses situations, tant externes qu'internes, qui peuvent avoir des répercussions importantes sur sa capacité d'exécuter son mandat. Les plus grands défis auxquels il a fait face en 2008-2009 sont décrits dans les paragraphes suivants.

Du point de vue externe

Situation économique et répercussion sur les activités liées aux enquêtes

Contrairement à  ce qui avait été envisagé, la croissance économique a diminué au cours des cinq derniers mois de 2008, sous l'effet de la tourmente sur les marchés financiers mondiaux. À l'échelle nationale, le produit intérieur brut réel (PIB) a augmenté de 0,5 % en 2008 après avoir progressé de 2,7 % en 2007.

L'industrie du transport aérien dans le monde a été durement touchée par une baisse de la demande, l'augmentation sans précédent du prix des carburants au cours du premier semestre et la diminution de l'ordre de 20 % et plus du transport du fret au cours des quatre derniers mois de l'année2. Le nombre de voyages en avion au Canada en provenance des États-Unis et le nombre de ceux en provenance des pays d'outre-mer ont reculé au quatrième trimestre de 2008 respectivement de 4,6 % et de 3,4 % par rapport au dernier trimestre de 2007. Les Canadiens et Canadiennes ont aussi effectué 0,8 % moins de voyages par avion à  destination des États-Unis au cours de la même période. Les voyages vers les pays autres que les États-Unis ont toutefois augmenté de 9,1 %. Cette progression poursuit la tendance à  la hausse amorcée en 20013. Les échanges commerciaux de services de fret aérien du Canada ont eux aussi connu une augmentation de 4,6 %. Parmi les trois plus importants produits exportés par la voie des airs, on trouvait les aéronefs et le matériel aérien (turbopropulseurs, turboréacteurs et autres turbines) et parmi ceux importés, les aéronefs.4.

Les compagnies ferroviaires ont continué à  voir leurs chargements de marchandises diminués. Entre mars 2008 et 2009, leurs chargements de type non intermodal ont fléchi de 14,1 % et ceux de type intermodal, c'est-à -dire le fret conteneurisé et les remorques sur wagon plat, ont fléchi de 11,7 %. Le transport ferroviaire du fret en provenance des États-Unis a également connu une baisse de 15,4 % au cours de cette période5.

Si l'industrie du transport maritime a explosé au début des années 2000, elle affronte aussi aujourd'hui des vents contraires. À l'automne 2008, Drewry Shipping Consultants, experts britanniques en transport maritime, prévoyaient qu'en 2010 la circulation de conteneurs allait augmenter de 19,4 % par rapport à  2007. Ces chiffres ont été revus à  la baisse en raison de la crise économique. À la fin de mars, 453 porte-conteneurs mouillaient l'ancre, paralysés par l'absence de cargaison. C'est plus de 10 % de la flotte mondiale6. Le port de Montréal semble bien s'en sortir pour l'instant. Par contre, en milieu d'année, le port de Vancouver avait déjà  vu le volume total des marchandises manutentionnées reculer de 5 % par rapport à  l'année précédente7.

Les chefs de file dans les différents secteurs de transport ont commencé à  rajuster l'offre de services de même que leurs infrastructures pour faire face à  cette crise mondiale. Par exemple, selon l'Association internationale du transport aérien (AITA), les compagnies ont réduit leurs capacités en faisant voler des avions plus petits sur certaines destinations ou en réduisant les fréquences de certaines dessertes ou même en supprimant certaines liaisons8. Selon Drewry Shipping Consultants, de grands armateurs tentent également de négocier avec les chantiers navals le report de la construction de leurs nouveaux navires.

L'année 2008 a donc posé de nombreux défis aux intervenants du réseau des transports. Le nombre d'accidents qui ont été signalés au BST a diminué dans tous les secteurs, mais le nombre d'incidents qui lui ont été signalés a continué légèrement d'augmenter. Le BST a donc été obligé de maintenir un haut niveau d'activités et de surveiller la situation de près afin d'y déceler toute tendance qui pourrait compromettre la sécurité.

Besoins accrus en formation résultant des modifications aux règlements, de l'introduction de systèmes de gestion de la sécurité et des changements technologiques

Afin de maintenir le réseau de transport national sûr, sécuritaire, efficace et respectueux de l'environnement, le gouvernement canadien a apporté des modifications aux règles concernant la sécurité aérienne, maritime et ferroviaire du Canada. Il a également adopté une nouvelle approche pour améliorer la sécurité des transports à  long terme dont la mise en place progressive de systèmes de gestion de la sécurité dans tous les secteurs du réseau de transport canadien. Ces modifications, combinées à  la rapidité des changements technologiques, rendent l'industrie des transports de plus en plus complexe et exercent des pressions sur le BST qui doit non seulement avoir de plus en plus recours à  de l'expertise externe, mais qui doit aussi combler les besoins accrus en formation de son personnel, afin de permettre à  ses employés de maintenir leurs connaissances à  jour et d'acquérir l'expertise technique dont ils ont besoin pour bien s'acquitter de leurs fonctions.

La décision prise cette année de mettre en place une unité dédiée à  la formation et aux normes et de mettre à  jour le curriculum des enquêteurs contribuera largement à  nous aider à  réaliser notre mission.

Du point de vue interne

Établissement des priorités et gestion de la charge de travail avec les ressources disponibles

Le nombre total d'accidents signalés au BST a diminué au cours du présent exercice, mais le nombre d'incidents a continué d'augmenter. La demande, tant au Canada qu'à  l'étranger, pour que le BST entreprenne des enquêtes est donc demeurée élevée. De plus, de nombreuses pressions internes et externes ont continué à  être exercées sur les ressources limitées disponibles.

Développement et maintien d'un effectif informé et compétent

Le succès du BST et sa crédibilité dépendent en grande partie de l'expertise, du professionnalisme et des compétences de ses employés. Le BST fait cependant face à  des défis en ce qui concerne son effectif. De nombreux postes sont uniques — une seule personne est responsable d'une tâche ou fonction précise.

Au cours des trois dernières années, même si l'embauche a augmenté au sein du BST, l'organisation n'a pas été capable de combler tous les postes laissés vacants. Les Services intégrés et les Services opérationnels sont les plus touchés. Le renouvellement de l'effectif demeure une priorité et l'organisation devra continuer à  mettre en œuvre et mettre à  jour les plans dont elle s'est dotée pour gérer de façon plus stratégique ses ressources humaines afin de s'assurer que la base de connaissances et l'expertise technique du BST sont maintenus.

Examen et amélioration du processus de production des rapports afin d'atteindre une efficacité globale accrue

Le BST s'est engagé à  renforcer et à  améliorer continuellement sa capacité opérationnelle à  mettre en évidence les lacunes de sécurité et à  produire des rapports catalyseurs de changements visant à  améliorer la sécurité. On avait décidé à  la fin de 2007-2008 d'effectuer une étude visant à  maximiser le rendement de la Division des publications et des services linguistiques et à  s'assurer que les tâches étaient bien axées sur les objectifs de l'organisation. On a commencé à  mettre en œuvre les recommandations émanant de cette étude au cours du présent exercice et prévoyons continuer ce travail l'an prochain.

1.3 Résultat stratégique et architecture des activités de programme

Le graphique ci-dessous illustre les activités de programme du BST qui contribuent à l'atteinte du résultat stratégique du BST.

1.4 Ressources

Ressources financières pour 2008-2009 (en milliers de dollars)


Dépenses prévues Total des autorisations Dépenses réelles
31 434 32 117 31 604

 

Ressources humaines pour 2008-2009 (ÉTP*)


Prévues Réelles Écart
235 221 14

* équivalents temps plein

1.5 Sommaire du rendement


Résultat stratégique du BST : L'atténuation des risques liés à  la sécurité des transports par l'entremise d'enquêtes indépendantes sur les accidents

Concordance des activités de programme avec les résultats du gouvernement du Canada : Des collectivités sécuritaires et sécurisées9

Activités de programme 2007-2008 Dépenses réelles 2008-2009 Budget principal des dépenses 2008-2009 Dépenses prévues 2008-2009 Total des autorisations 2008-2009 Dépenses réelles
Enquêtes — Transport maritime 6 661 6 376 6 947 7 066 6 957
Enquêtes — Transport par pipeline 540 580 586 642 574
Enquêtes — Transport ferroviaire 6 313 6 086 6 321 6 745 6 408
Enquêtes — Transport aérien 16 926 15 941 17 580 17 664 17 665
Total 30 440 28 983 31 434 32 117 31 604

Événements signalés au BST

En 2008, 1865 accidents et 1459 incidents ont été signalés conformément à  la réglementation du BST sur la déclaration obligatoire des événements10. Le nombre d'accidents a diminué de 12 % en 2008 par rapport au nombre d'accidents signalés en 2007 (2109) et de 16 % par rapport à  la moyenne annuelle entre 2003 et 2007 (2211). Le nombre d'incidents signalés a augmenté en 2008 (1459) par rapport à  2007 (1410) et à  la moyenne annuelle entre 2003 et 2007 (1398). Il y a également eu 742 rapports volontaires sur des incidents. Le nombre total de morts est de 161 en 2008, 8 de plus qu'en 2007, mais 12 de moins que la moyenne entre 2003 et 2007.

Enquêtes entreprises, en cours et terminées

Le BST a entrepris des enquêtes sur 61 des événements qui lui ont été signalés au cours de l'exercice 2008-2009. Pendant cet exercice, 88 enquêtes ont été terminées comparativement à  82 pendant l'exercice précédent11. Le nombre d'enquêtes en cours a diminué à  81 à  la fin de l'exercice par rapport à  108 au début. La durée moyenne d'une enquête a diminué à  534 jours en 2008-2009 au lieu de 630 jours dans l'exercice précédent.

Figure 2 : Enquêtes entreprises, en cours et terminées[D]
Figure 2 : Enquêtes entreprises, en cours et terminées

Dans l'ensemble, le BST a connu beaucoup de succès au chapitre des lacunes de sécurité relevées et de la réduction des risques dans le réseau de transport. Les enquêtes du BST donnent lieu à  des rapports dans lesquels il présente les lacunes relevées et formule, s'il y a lieu, des recommandations visant à  réduire les risques. L'année dernière, toutes les enquêtes entreprises par le BST ont permis de cerner des lacunes de sécurité ou des facteurs contributifs et d'en faire état. Ces résultats révèlent une application rigoureuse de la Politique de classification des événements du BST qui a été établie pour permettre au BST de déterminer s'il y a lieu d'ouvrir une enquête, ainsi qu'une mise en œuvre rigoureuse de la méthode d'enquête. Cette démarche systématique garantit que les ressources du BST sont investies dans les domaines susceptibles de donner les meilleurs résultats sur le plan de la sécurité.

Communications de sécurité émises

En 2008-2009, outre les rapports d'enquête, le BST a produit 68 communications de sécurité, soit 5 recommandations, 31 avis de sécurité et 32 lettres d'information. De l'information sur la sécurité est également communiquée officieusement aux principaux intervenants tout au long du processus d'enquête, ce qui leur permet de prendre immédiatement des mesures de sécurité, s'il y a lieu. Il arrive souvent que l'industrie et le gouvernement prennent des mesures de sécurité dans le cadre d'une enquête du BST. La portée et l'importance de ces mesures de sécurité varient considérablement. Les exploitants prennent souvent des mesures correctives immédiates après en avoir discuté avec les enquêteurs du BST. Les organismes de réglementation comme Transports Canada et la Federal Aviation Administration des États-Unis émettent régulièrement des directives exigeant des inspections ou le remplacement de composants sur la foi des conclusions préliminaires du BST. Le cas échéant, plutôt que de formuler des recommandations, le BST peut faire état des mesures correctives déjà  prises par l'industrie et les organismes gouvernementaux.

En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, tout ministre fédéral qui prend connaissance d'une recommandation du BST est tenu, dans les 90 jours, d'informer le Bureau par écrit de toute mesure prise ou envisagée pour corriger la situation ou de préciser les raisons motivant l'absence de mesures correctives. Le Bureau examine chaque réponse afin de déterminer à  quel point la lacune de sécurité a été corrigée. Lorsqu'une recommandation suscite des réponses à  la fois au Canada et à  l'étranger, l'évaluation du Bureau se fonde principalement sur la réponse canadienne. Cette année, le BST a continué à  publier sur son site Web (http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/index.asp) son évaluation des réponses de l'industrie et des organismes gouvernementaux aux recommandations qu'il a formulées après le 1er janvier 2005.

Entre le 1er janvier 1999 et le 31 décembre 2008, le Bureau a évalué 155 recommandations et a jugé que la réponse dénotait une attention entièrement satisfaisante ou que le dossier était actif (intention satisfaisante, attention en partie satisfaisante ou attention non satisfaisante). En outre, 7 recommandations doivent être évaluées par le Bureau, portant le nombre total à  162.

Dans les 10 ans de 1999 à  2008, la plupart des recommandations du Bureau ont été suivies de changements positifs. Comme l'indique la figure 3, les agents de changement ont pris ou ont l'intention de prendre des mesures qui réduiront considérablement la lacune décrite dans la recommandation dans 79 % des recommandations (attention entièrement satisfaisante dans 57 % des recommandations et intention satisfaisante dans 22 % des recommandations). Dans 14 % des recommandations, les agents de changement ont pris ou ont l'intention de prendre des mesures qui ne pallieront qu'en partie la lacune décrite dans la recommandation (attention en partie satisfaisante). Dans 7 % des recommandations, les agents de changement n'ont pas pris et n'ont pas l'intention de prendre des mesures qui pallieront la lacune décrite dans la recommandation (attention non satisfaisante).

Figure 3 : Catégories des évaluations des réponses, 1999-2008[D]
Figure 3 : Catégories des évaluations des réponses, 1999-2008

Communiquer la sécurité des transports aux Canadiens et Canadiennes et au monde des transports

Pour améliorer la sécurité des transports, il est essentiel de communiquer aux Canadiens et Canadiennes ce que nous avons appris en menant des enquêtes sur les accidents. Le BST s'efforce constamment de faire mieux connaître son travail d'enquête et de publier des communications de sécurité opportunes et exactes qui expliquent ce qui s'est passé et pourquoi, et ce qui doit être fait pour améliorer la sécurité des transports et prévenir les accidents.

Dans cette optique, le BST communique ses conclusions aux Canadiens et Canadiennes en mettant à  jour régulièrement son site Web, en diffusant des communications de sécurité ainsi que des rapports finaux, et en organisant des événements médias partout au pays.

En 2008-2009, les membres du Bureau ont aussi prononcé des allocutions lors d'événements importants afin de toucher les intervenants de l'industrie des transports et de favoriser l'adoption des recommandations du BST. En particulier, ils ont souligné le 10e anniversaire de l'écrasement du vol 111 de Swissair au large des côtes de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse) en prenant la parole lors de cinq événements au Canada, aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Russie. Leurs allocutions ont mis en lumière les progrès accomplis en matière de sécurité et les lacunes de sécurité qui subsistent à  la suite de notre enquête sur ce tragique accident.

Bien qu'il soit difficile de mesurer les résultats de nos efforts en vue d'élargir la portée de nos activités de communication et en repousser les limites, des signes tangibles pointent vers un degré d'efficacité relativement à  l'obtention des résultats escomptés. Les intervenants et les médias font usage dans leurs activités des messages de sécurité du BST. Les techniques et méthodes du BST suscitent un intérêt soutenu au Canada et de par le monde.

1.6 Contribution des priorités à  l'atteinte du résultat stratégique

Le tableau suivant fait état des progrès accomplis à  l'égard des priorités en matière de gestion qui avaient été identifiées dans notre Rapport sur les plans et priorités de 2008-2009. Nous avons consacré 734 925 $ à  nos projets prioritaires alors que nos prévisions initiales se chiffraient à  691 000  $. Cet écart est le résultat d'une gestion serrée de nos plans d'activités qui nous a permis de réallouer les sommes non utilisées entre les projets ou d'élargir l'ampleur de certains d'entre eux.


Priorités Type Progrès accompli Dépenses prévues
(en dollars)
Dépenses réelles
(en dollars)
Mise en œuvre des recommandations retenues dans le cadre de l'examen du budget de base et des projets connexes Déjà  établie Satisfait à  presque toutes les attentes. En raison de notre capacité limitée et le besoin d'effectuer des analyses plus poussées dans certains domaines, le travail n'a pas été entièrement terminé. Ces projets seront entièrement terminés au cours du prochain exercice financier. 100 000 149 562
Maintien d'un effectif bien informé et compétent Permanente Satisfait à  presque toutes les attentes. On a élaboré un plan intégré des ressources humaines et on a entamé sa mise en œuvre. On a terminé les projets pour assurer le transfert des connaissances. On a effectué des progrès significatifs dans la revue et la mise à  jour des descriptions de travail des employés. Nous avons toutefois reporté la mise à  jour du curriculum de formation des enquêteurs au prochain exercice une fois que la Division de la formation et des normes sera entièrement opérationnelle. 250 000 226 659
Production des rapports Déjà  établie Satisfait dans une certaine mesure aux attentes. On a accompli un peu de progrès dans ce domaine. On renouvellera les efforts au cours du prochain exercice financier. 100 000 0
Continuation des travaux résiduels en matière de gestion de l'information Permanente Satisfait à  presque toutes les attentes. On a encore du travail à  effectuer pour mettre en œuvre un système complet de gestion des dossiers. 241 000 358 704
Total 691 000 734 925

1.7 Profil des dépenses

Comme le démontre le tableau suivant, les dépenses de 2008-2009 sont presque identiques à  celles des années précédentes. La seule augmentation significative se trouve au niveau des salaires et des gains résultant de la mise en œuvre de nouvelles conventions collectives.

Crédits votés et législatifs (en milliers de dollars)


Crédit voté ou legislatif (L) Libellé 2006-2007 Dépenses réelles 2007-2008 Dépenses réelles 2008-2009 Budget principal des dépenses 2008-2009 Dépenses réelles
  Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports        
10 Dépenses de programmes 27 473 27 104 25 589 28 251
(L) Contributions aux régimes d'avantages sociaux des employés 3 403 3 287 3 394 3 319
(L) Dépenses du produit de l'aliénation de biens excédentaires de l'État 4 39   15
(L) Dépenses en vertu de l'article 29.1(1) de la Loi sur la gestion financière 4 10   19
  Total 30 884 30 440 28 983 31 604

Le graphique ci-après illustre la tendance des dépenses du BST sur une période de trois ans. Les niveaux de référence sont demeurés stables au cours des trois dernières années. Toutefois, l'organisation a obtenu des autorisations supplémentaires par le biais du Budget supplémentaire des dépenses et des crédits du Conseil du Trésor. Ces autorisations avaient principalement pour but de défrayer les coûts découlant des augmentations accordées en vertu des conventions collectives et d'obtenir les reports de fonds des années précédentes.

Les dépenses réelles de 2008-2009 correspondent presque aux plans de dépenses de la gestion. Une gestion financière plus serrée tout au cours de l'année a aidé l'organisation à  assurer une meilleure utilisation de ses ressources et à  réduire son report de fonds de fin d'année à  environ 500 000 $.